Dossier Douleurs

Sommaire
Dossier : La douleur

Douleur, souffrance et psychiatrie
La douleur de l’enfant
La douleur neuropathique
Douleurs abdominales
Les messages de la douleur
Clinique ostéopathique
État physique et psychique
La douleur de l’accouchement dans l’imaginaire
La fibromyalgie

Dr Simona GEORGESCU Psychiatre
Douleur, souffrance et psychiatrie

Existe-t-il une différence entre douleur et souffrance. Peut-on parler de douleur somatique indépendante du vécu psychique. Qu’y a-t-il de l’impact psychologique de la douleur physique aigue ou chronique. Quid des réactions cognitives, émotionnelles et comportementales de la remémoration douloureuse. Quelles expressions douloureuses peut prendre le corps de la personne en souffrance psychologique. Y-a-t-il des fonctions spécifiques de la douleur chez la personne fragile psychologiquement. Quelle prise en charge, quand, par qui et comment. Comment orienter une personne douloureuse quand on constate un mal être intrinsèque, psychique. Quelle importance prêter à la collaboration entre le spécialiste ostéopathe et son collègue psychiatre, au-delà de l’approche somatique médicalisée ? Les questions autour du thème restent nombreuses. Essayons de donner quelques réponses.
Le dictionnaire historique de la langue française « Le Larousse » nous apprend que le mot « douleur... est issu du latin dolorem, accusatif de « dolor, - oris » - souffrance physique ou morale. Le nom est issu du verbe dolere « souffrir »... Le mot est passé en français avec son sens physique et moral ... son sémantisme a peu varié, mais les connotations, ainsi que le rapport à la souffrance et la peine, ont évolué de l’époque classique à l’époque romantique. Quant au mot « douloureux », issu du latin dolorus, adjectif correspondant à dolor, il était employé dans l’ancien français comme synonyme de « misérable, malheureux ».
Des arguments plus qu’appropriés à l’esprit de cet article qui cherche à mettre en lumière le lien inséparable entre la douleur physique et la douleur (ou souffrance) morale et l’importance d’une prise en charge multidisciplinaire.

Mécanismes psycho-physiopathologiques de la douleur

Toute douleur physique représente un stress pour l’organisme, lequel va réagir par des réactions spécifiques, avec production et décharge de substances (hormones, neuromédiateurs) ayant comme rôle la mise en exergue immédiate des mécanismes de défense pour parer les conséquences de cette agression. Ces substances déclenchent le cercle neurovégétatif de l’anxiété (accélération du rythme cardiaque, augmentation de la fréquence respiratoire, excitation parasympathique - sueurs, tremblements, vertiges, douleurs abdominales, nausées) qui va se traduire au niveau psychique par un sentiment d’appréhension dont l’intensité peut atteindre le paroxysme, caractéristique à l’attaque de panique.
La douleur aiguë qui comporte un substratum physiologique où interviennent les récepteurs nociceptifs est accompagnée par une réaction psychique d’alerte, d’hyper-vigilance du fonctionnement corporel et d’évaluation du danger vital qui mobilisera la personne selon les défenses archaïques : lutte ou fuite (évitement). Comme la présence de la douleur ne permet pas son évitement, (exception faisant certaines entités cliniques parmi lesquelles la maladie psychique gravissime comme la schizophrénie où le seuil de tolérance à la douleur peut être particulièrement élevé), elle va engendrer une réaction de « lutte » qui sera le plus souvent une recherche d’aide auprès des professionnels de la santé dans le but d’annihiler le danger.

Douleur aigue, souffrance chronique ?

Plus la résolution de la problématique algique est rapide, plus les phénomènes cognitifs défensifs matures (stoïcisme, relativisation, dérision) pourront se mettre en place, à un degré dépendant des capacités adaptatives antérieures du sujet. La persistance du phénomène douloureux crée un cercle vicieux qui engage la chronicisation de l’anxiété. L’état d’hyper-vigilance du fonctionnement corporel entraîne une propension à l’interprétation cognitive et émotionnelle négative du moindre phénomène physique perçu. Ainsi, un phénomène physiologique normal pourra s’apparenter, suite à l’empreinte mnésique traumatisante de la douleur, à un indicateur de dysfonctionnement somatique. Ce présupposé dysfonctionnement peut progresser vers un trouble somatisation (douleur associée à d’autres plaintes touchant plusieurs appareils, gastro-intestinaux, génito-urinaires ou neurologiques) ou vers l’hypocondrie (préoccupations somatiques excessives centrées sur la crainte et in extremis la conviction d’une maladie grave).
L’étape suivante du cercle vicieux de l’anxiété consiste dans l’apparition d’un sentiment d’impuissance face au réel ou présupposé dysfonctionnement, avec une modification progressive des schémas cognitifs sur le versant négatif (dramatisation, abstraction sélective, surgénéralisation, raisonnement émotionnel) et évolution vers un syndrome dépressif d’intensité plus ou moins sévère.
Inversement, l’anxiété primaire (peur sans objet) s’accompagne fréquemment d’une souffrance corporelle. Dans les cas dans lesquels l’anxiété ne peut être identifiée comme telle par la personne qui la subit, la douleur représente la forme d’expression privilégiée de l’entité soma-psyché, se manifestant à des niveaux et des intensités variables (céphalées, cervicalgies, dorsalgies, lombalgies, fibromyalgies).
Il en va de même pour d’autres troubles psychiatriques (dépression, troubles anxieux, troubles de la personnalité) vu que parfois la souffrance corporelle est une façon narcissiquement plus acceptable (car visible et exprimable) de défaillance. Par ailleurs, l’expression de la douleur peut apporter (plus ou moins consciemment) des bénéfices secondaires (recherche d’attention, victimisation, quête de pouvoir, évitement des situations conflictuelles ou de certaines responsabilités, déni d’un dysfonctionnement physiologique péjoratif pour l’estime de soi troubles sexuels), situation qui rend plus difficile la compréhension du phénomène à l’origine du tableau clinique algique.

Le rôle du psychiatre

Le psychiatre détient en principe tous les outils nécessaires à une évaluation spécifique des interactions psychisme - vécu corporel et inversement, du retentissement psychologique de la douleur, permettant la mise en place de mesures thérapeutiques spécifiques médicamenteuses (antidépresseurs, anxiolytiques) et psychothérapiques.
Les thérapies cognitives et comportementales ont fait leur preuve dans la gestion de la douleur. Ce type d’approche permet d’analyser les mécanismes cognitifs et les comportements face à la douleur et de procéder à des remaniements au niveau des pensées et des émotions en lien avec la souffrance. Ces remaniements ont comme but une modification de l’attitude mentale et de la gestion pragmatique de la souffrance d’une manière plus adaptée.
Il ne reste qu’à identifier - par les professionnels de santé - le rapport cause-effet entre l’impact physique et psychique de la douleur.

L’ostéopathe : diagnosticien et thérapeute de la douleur

Spécifiquement, lors des séances d’ostéopathie, le contact physique inhérent à la prise en charge, l’environnement rassurant constitué de sensations agréables (toucher, odeurs, perceptions proprioceptives, le son d’une voix sereine) crée une relation de confiance et des liens humains profonds, qui facilitent la catharsis. La personne en soins, ayant un regard plus ou moins réticent envers le professionnel de la souffrance psychique, par méfiance ou conditionnement social de rejet envers tout ce qui est « psy », pourrait avoir la propension à utiliser l’endroit dédié à la prise en charge par les mains à un espace de parole. Tentative parfois désespérée de résolution des conflits psychiques au même titre et avec l’espoir que cela pourrait être tout aussi rapide que la libération de la souffrance corporelle. Une confusion des rôles souvent engendrée par l’épuisement lié à une souffrance existentielle profonde et indicible.
Un des grands avantages d’une telle relation de confiance est qu’elle permet d’explorer avec plus de facilité la chronologie du vécu douloureux, en facilitant au médecin ostéopathe une première compréhension du « qu’était-il en premier ». Souvent la recherche discrète d’un événement de vie antérieur ou synchrone à la douleur corporelle peut débroussailler le chemin, permettre d’aiguiser la prise en charge et d’anticiper les orientations de soins complémentaires. Ainsi, il se peut que le moment arrive à ce qu’un avis psychiatrique puisse être envisagé, ou même s’avérer nécessaire.
L’écoute se doit alors être davantage attentive et la parole du thérapeute bien choisie. Il arrive parfois que la spécificité du travail, la difficulté de la prise en charge, les tensions personnelles du thérapeute ostéopathe donnent envie de préciser (ou de s’écrier intérieurement) « je ne suis pas psychiatre ». C’est précisément le moment où le tact et la diplomatie prennent toute leur place. Bien évidemment, chacun d’entre nous détient son degré d’humanisme et sa palette de parole et saura adapter ses propos aux spécificités d’une situation clinique donnée. Une approche empathique et déculpabilisante pourra alors permettre l’amorçage d’une prise en charge élargie avec une possible orientation vers le confrère psychiatre.

La douleur de l’enfant
Dr Michèle PORTAS Urgences pédiatriques
Hôpital La Timone

Jusque dans les années 80, nous étions complètement dans le déni de la douleur et surtout dans le déni de la douleur de l’enfant et du nouveau né. En effet, il était d’usage de penser, malgré ce que l’on voyait, que le petit enfant et en particulier le nouveau né ne ressentait rien ou du moins pas beaucoup. Et s’il sentait la douleur à un moment donné, il ne s’en souviendrait pas !

Dans certains services de réanimation, « des horreurs » étaient parfois commises : l’on posait des drains, on faisait des intubations, on effectuait des interventions de chirurgie cardiaque pratiquement sans anesthésie.
À partir des années ’80 et surtout au début des années ’90 une prise de conscience s’est produite et beaucoup de travaux et de publications ont montré que les idées concernant la douleur chez les plus petits étaient complètement fausses ! De toute manière, il suffisait de vraiment regarder les enfants... Non seulement le nouveau-né ressent la douleur, mais il la ressent probablement encore plus qu’un enfant plus âgé ou qu’un adulte, dans la mesure où au niveau de son système nerveux, le degré de maturation neurologique facilite l’hyper-fonctionnement de toutes les voies qui transmettent la douleur. Elles sont présentes des le 2^e trimestre de la gestation, alors que les zones rétro-inhibitrices qui permettent de compenser cette douleur ne seront vraiment matures donc fonctionnelles qu’au bout de 6 mois post-natal ! Donc, non seulement les bébés ressentaient la douleur mais de surcroît ils n’avaient jusqu’à là pas de protection contre celle-ci.

Des études faites à grande échelle aux États Unis ont bien prouvées ces affirmations. Particulièrement celle faite suite au recrutement de milliers d’enfants divisés en deux groupes : le premier comprenant des enfants avec des antécédents néonataux (séjour dans des services de réanimation, ou au moins en soins intensifs néonataux) et le deuxième sans antécédents périnataux. La douleur a été évaluée lors de l’injection du premier vaccin sur les nourrissons entre 2 et 4 mois. Il a été prouvé que les enfants qui avaient des antécédents néonataux présentaient des réactions au vaccin beaucoup plus intenses que les enfants qui n’avaient rien eu comme pathologie néonatale. Il y avait donc non seulement une sensibilisation, mais également une mémorisation de la douleur.

Comment se présente la douleur chez l’enfant ?

Il y a plusieurs modalités pour un enfant d’exprimer sa douleur dont les signes émotionnels (pleurs, cris, agitations, crispation du visage). Bien que non spécifiques, ces signes évoquent la douleur, mais un enfant qui pleure n’a pas forcement mal.
Plus spécifiques, les signes directs de la douleur seront les positions antalgiques (un nouveau né atteint d’une arthrite de hanche va se présenter avec un membre inférieur fléchi, douloureux à la palpation et peu mobile, l’autre sera parfaitement mobile et indolore). Les limitations des mouvements, un enfant qui nous empêche de toucher la zone qui fait mal, sont aussi des signes directs de douleur spécifique.

À noter que si cette douleur dure dans le temps, elle aura la tendance à disparaître et l’enfant ne va plus mettre en place des stratégies de défense et donc il ne va plus réagir. La reconnaissance des signes d’asthénie psychomotrice, décrits dans les années ’90 par le Dr Govin PICARD, a permis de faire un bond dans la prise en charge de la douleur chronique de l’enfant. On parle de douleur chronique chez l’enfant dès lors que celle-ci dépasse quelques jours. Chez l’adulte, elle est ainsi nommée après 3 voire 6 mois d’évolution (définition consensuelle) tandis que les enfants vont présenter des caractéristiques de douleur chronique dès le 3^e jour. En revanche, la récupération chez l’enfant sera très rapide dès le début du traitement de ce type de douleur.

L’asthénie psychomotrice, longtemps prise pour une dépression de l’enfant ou parfois l’hospitalisme (« régression mentale des malades hospitalisés pour de longues périodes » - selon Spitz, l’hospitalisme recouvre l’ensemble des troubles psychiques dus à une carence affective par privation de la mère survenant chez les jeunes enfants placés en institution dans les dix-huit premiers mois de la vie) se traduisait par des enfants restant dans leur lit, ne bougeant pas, ne pleurant pas, ne demandant pas les bras, les refusant même, et refusant les câlins. Ceci n’est de loin pas le comportement normal d’un enfant : un enfant joue, rit, bouge. L’atonie psychique peut prendre l’aspect d’un manque d’expressivité, avec un regard figé et une hypomimie.

L’instauration d’un traitement spécifique la maladie et d’un traitement antalgique a cet enfant « trop calme » fera que dans les heures qui suivent il se remettra à bouger et à jouer. Désormais cela est bien connu en pédiatrie.
L’enfant est confronté à différents types de douleurs classées en catégories en fonction des mécanismes physiopathologiques :

• les douleurs nociceptives (80% des douleurs)
• es douleurs neuropathiques (20%), en particulier dans les pathologies chroniques (cancer, polyarthrites de l’enfant, sida et autre maladies chroniques).

Ou de leur durée d’évolution :

• les douleurs aigues (les plus fréquentes, elles représentent les 80% de douleurs nociceptives)
• les douleurs chroniques qui sont plus fréquemment les douleurs neuropathiques.

Dans le cas des douleurs nociceptives, on retrouve comme étiologie tout ce que l’on peut retrouver en pathologie adulte. Il s’agit d’une stimulation des récepteurs périphériques tissulaires : inflammations suite aux infections mais aussi caractéristiques à la traumatologie : plaies, fractures, et j’insisterai sur les douleurs iatrogènes en médecine : vaccins, injections, autres soins invasifs ou correctifs. Il est impératif de prévenir ces douleurs, et les moyens pour le faire existent.
Chez ces enfants qui ont des douleurs nociceptives, un examen neurologique sera normal, et il ne trouvera pas de trouble de la sensibilité, contrairement aux douleurs neuropathiques qui témoignent d’une lésion partielle ou totale de fibres nerveuses et qui vont donc avoir des anomalies neurologiques à type troubles de la sensibilité (hyperpathie, allodynie, paresthésies)
Les douleurs au quotidien chez un enfant sont multiples, en allant de celles du nourrisson qui va avoir soit des coliques soit une poussée dentaire, jusqu’aux douleurs apparues lors des incidents liées à la croissance (douleurs abdominales, céphalées, accidents).

Il n’est pas évident de comprendre où et pourquoi l’enfant a mal : c’est le problème de la « non communication verbale », et ça va être à nous, les thérapeutes, de trouver où l’enfant a mal, comment et pourquoi.

La perception de la douleur n’est pas identique chez l’enfant et chez l’adulte, les petits enfants n’ayant pas de vécu, donc pas de mémoire douloureuse et pas de rationalisation. Le nouveau né n’a pas conscience de ses limites corporelles ni du temps. Ce qui explique qu’un nouveau né, jusqu’à 2 ans, quand il a mal, il vit et pense qu’il a mal pour toujours. Entre 2 et 6 ans, les choses changent. Selon les psychologues, l’enfant se trouve dans ce que l’on appelle la période de la pensée magique : pour l’enfant, la douleur a une connotation de punition (« si j’ai mal c’est parce que j’ai été méchant »). Ceci implique une vision unidimensionnelle, autrement dit l’enfant ne va appréhender qu’un seul aspect de sa douleur. Il va imaginer que sa douleur ne va pas s’arrêter et cela peut très vite l’envahir psychologiquement. Ainsi on explique que chez l’enfant, on retrouve des manifestations de douleur chronique qui s’installent extrêmement vite (dès le 3^e ou 4^e jour de douleur permanente). Cependant, si l’enfant est traité rapidement de façon efficace, le processus peut être immédiatement réversible.

À partir de 6 à 10 ans, l’enfant acquière une pensée logique et beaucoup plus concrète, et il pourra alors accéder aux notions de localisation, de cause et à la compréhension de sa douleur. Mais surtout, il va pouvoir comprendre que si on le soigne, sa douleur va s’arrêter.
Reconnaître la douleur n’est pas toujours simple chez le petit enfant car spécifiquement à l’évolution du langage, il ne sait pas s’exprimer de façon verbalement compréhensible par l’adulte.

Est-ce qu’il pleure parce qu’il a mal ? S’il a mal, où se trouve ce mal ?
Toutefois, on bénéficie des outils d’évaluation de la douleur, qui sont différents en fonction de l’âge de l’enfant.
Au dessus de l’âge de 5 ans, l’enfant va être capable d’auto-évaluer sa douleur avec des échelles simples Chez le petit nourrisson, c’est encore plus difficile. On va utiliser l’hétéro-évaluation. Pour qu’elle soit valable, il faut prendre du temps, calmer d’abord l’enfant. On peut hétéro-évaluer l’enfant pendant qu’il dort, qu’il tète, qu’il joue.
Les différentes échelles, qui ont souvent les mêmes items, évaluent le langage non-verbal de l’enfant (est-ce qu’il sourit, est-ce qu’il pleure, il a les expressions du visage calmes ou crispés, les sourcils froncées, quelle est l’attitude corporelle ?).

Les urgences utilisent volontiers cette échelle : on va coter les pleurs, les cris, une attitude inhabituelle ainsi que le degré auquel l’enfant est accessible à la consolation. Cette évaluation quantifie l’intensité de la douleur et permet d’adapter le traitement de la douleur.
L’efficacité du traitement n’est quantifiable que si l’évaluation est refaite après son administration et inversement une évaluation n’est valable ni utile que si elle est refaite après le traitement antalgique.

Il n’est pas utile d’avoir peur à administrer des morphiniques chez l’enfant, il faut simplement être attentif à adapter la dose à son poids.
Quant à la prévention des douleurs liées aux soins, il faut être ambitieux dans le traitement de la douleur chez l’enfant, car cela permet plusieurs choses : simplicité des soins (comme la kinésithérapie post opératoire), évitement du repli sur soi et maintient de la confiance de l’enfant pour les soins à venir. La communication avec l’enfant est très importante. Les phrases culpabilisatrices ou punitives sont à éviter : « tais toi, sois sage, sois gentil, ça fait pas mal, si tu pleures je fais sortir maman... » Des mots réconfortants et d’encouragement sont à privilégier.

Pour avoir la confiance d’un enfant quel que soit son âge, il ne faut pas hésiter à lui parler, même au nouveau né : il ne va pas comprendre nos mots mais comprend l’empathie et les moyens paralinguistiques de communication. De surcroît, des traitements préventifs de la douleur inhérente à certains soins existent : par exemple, les patches EMLA° anesthésient la peau. Ce sont des traitements très efficaces lors des prélèvements sanguins ou pour les vaccins. Il y a aussi le MEOPA (mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote), communément connu sous le nom de « gaz hilarant » qui diminue la perception douloureuse lors des soins.

La douleur neuropathique
Dr Celdric LABOURDETTE
Anesthésiste-réanimateur ostéopathe

Pourquoi parler de la douleur en général et surtout de la douleur neuropathique ? De nombreuses enquêtes et commissions gouvernementales ont constaté que les douleurs sont insuffisamment prises en charge chez les patients (APNET en 2002) et ce en raison, entre autre, d’une insuffisance de formation des médecins et des professions paramédicales.

Grande inconnue ou une star mondialement connue ? La douleur neuropathique a été pendant longtemps largement méconnue, certains malades ont même été soupçonnés de simuler (la lésion causale est parfois peu évidente). Aujourd’hui elle fait l’objet de nombreuses recherches en physiopathologie et pharmacologie. L’étudier représente une véritable innovation dans notre compréhension de la physiopathologie de la douleur.

Définition

Il ne faut pas confondre la douleur, le stress et la souffrance. Pour rester sur le terrain de l’évidence-base médecine, la médecine factuelle (la médecine basée sur des preuves), l’étude de la neurophysiologie de la douleur nécessite un vocabulaire précis permettant de nommer et différencier la nociception, la douleur (aiguë ou chronique, spontanée ou provoquée, neuropathique ou par excès de nociception), l’allodynie et l’hyperalgésie.
La douleur chronique peut persister au delà de la guérison. Une algie post-zostérienne est un exemple classique de douleur neuropathique. Elle peut parfois aussi accompagner des maladies chroniques évolutives cancéreuses ou rhumatismales, une lésion définitive comme une amputation ou nerveuse irréversible.
La plupart du temps, la douleur neuropathique pure quitte le champ de la douleur aiguë et rejoint sous certains aspects la douleur chronique.
La douleur neuropathique serait liée à une lésion et ou un dysfonctionnement du système nerveux. Le dysfonctionnement est un effacement, une insuffisance des phénomènes de régulation de la douleur qui sont « dépassés ». L’atteinte nerveuse responsable peut être périphérique (nerfs, ganglions sensitif,...) ou centrale (moelle épinière, cerveau).
L’origine neuropathique d’une douleur peut parfois être aisément identifiée dans un contexte connu (algies post zostériennes), ou plus souvent mal identifiée lors des atteintes rhumatismales, des cancers, de séquelles traumatiques ou post chirurgicales.
La notion de composante neuropathique dans un tableau douloureux complexe est rarement pure : environ 60% de mixtes (à la fois neuropathique et par excès de nociception) pour 30% de douleur neuropathiques pures.
Les structures impliquées sont le système nerveux central, système nerveux périphérique mais aussi le système nerveux végétatif qui sera impliqué dans les causes mais aussi les conséquences. Ce dernier (le système nerveux végétatif) est largement impliqué dans la physiopathologie des syndromes douloureux régionaux complexes (SDRC 1 et 2) dans lesquels on retrouve l’algodystrophie.

Inhibition des canaux sodiques 

Le médecin anesthésiste dispose de droggues, dérivées de la cocaïne (bloqueur des canaux sodiques comme la lidocaïne) pour faire une anesthésie locorégionale. Par exemple, un bloc axillaire peut être fait pour permettre la chirurgie d’un canal carpien. La voie d’abord de l’anesthésie (ponction à l’aide d’une aiguille de neurostimulation) est sous le bras à la racine du membre. Une petite quantité d’électricité est délivrée au bout de l’aiguille, c’est la neurostimulation. Le bras va bouger selon que l’on s’approche du nerf médian, du nerf radial, etc... En fonction de la réponse (soit ressentie, soit motrice observée) il possible de savoir quel nerf est approché. Cette technique peut être associée à l’échographie, qui permet alors de voir l’aiguille et le nerf, ainsi que de contrôler l’injection péri nerveuse du produit anesthésiant. L’injection du produit va bloquer le nerf concerné entrainant pendant quelques heures sa paralysie. Le chirurgien pourra alors opérer.

L’utilisation typique de canaux sodiques bloqueurs (blocs plexiques ou tronculaires) se retrouve dans le traitement de la douleur chronique, car la représentation générale du schéma corporel, à ce moment, est fort troublé. Couper certaines afférences d’un membre ou une partie du corps du malade douloureux chronique, source d’une stimulation algogène permanente, qui est devenu finalement l’endroit sur lequel le malade « se recroqueville », le centre du mal être physique, social, familial ou professionnel, permet d’obtenir, parfois, des résultats tout à fait spectaculaires. Tout n’est pas clair dans la physiologie de ce traitement, mais la notion de plasticité du système nerveux central et de la représentation de schéma corporel est primordiale.
On décrit une entité clinique un peu particulière : le syndrome thalamique. Il s’agit d’une présentation clinique particulière accompagnant une lésion thalamique. Elle atteint le noyau vpl, zone d’intégration de toutes les voies sensitives entre le deuxième et troisième neurone. Une lésion de ce noyau par un A.V.C, un trauma ou une tumeur, entraine une hypoesthésie ou l’anesthésie de l’hémicorps opposé avec une hyperpathie homolatérale pathognomonique, donnant une anesthésie douloureuse typique de la douleur neuropathique. Douleur qui peut être terrible. Un stimulus tactile provoque une douleur d’emblée maximale diffusant autour du point stimulé et parfois même à tout l’hémicorps. Elle dure après la fin du stimulus ce qui est typique de cette douleur neuropathique.

Clinique des douleurs neuropathiques

Il y a des sensations permanentes : brulure, fourmillement, picotement, engourdissement, étau, crampe, sensation chaud froid ou d’eau coule sous la peau. Il y a des sensations paroxystiques à type de décharges électriques et élancements, parfois avec des renforcements épisodiques.
Ces deux types de sensation pouvant survenir isolement ou en association.

Les traitements médicamentaux ou non médicamentaux

Les antidépresseurs, antiépileptique, les anesthésiques locaux, les anti-NMDA. Le TENS, les blocs plexiques ou tronculaires, la physiothérapie, la kinésithérapie, l’ostéopathie, la stimulation corticale focale. La prise en charge globale et pluridisciplinaire de la douleur reste fondamentale, surtout si elle est chronique, c’est une évidence !

Synthèse : le questionnaire DN4

Un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques
Pour estimer la probabilité d’une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions ci dessous par « oui » ou « non ».

• QUESTION 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
• QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?
• QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :
• QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par 10. Le frottement

• Télécharger le Questionnaire DN4

  

Douleurs abdominales
Quelles techniques de prise en charge.
Quels résultats. Quelles études à mener ?
Robert MESLÉ ostéopathe

La première trace d’une intervention ostéopathique pour des douleurs abdominales figure dans les écrits d’Andrew Taylor Still. Je le cite :« Mon premier traitement ostéopathique de l’appendicite remonte à 1877 ; je découvris chez ma patiente une torsion latérale des os lombaires, j’effectuai la correction, remontai les intestins, et tout alla bien. » Le fondateur de l’ostéopathie ne s’intéressait pas qu’aux aspects musculo-squelettiques.

Quelles douleurs abdominales peuvent être traitées par l’ostéopathie ?

Les troubles fonctionnels digestifs sont classés selon les critères de Rome III. Leur liste est particulièrement longue. Je vous présenterai seulement les troubles pour lesquels des recherches cliniques en ostéopathie ont été réalisées : il s’agit des troubles fonctionnels gastro-intestinaux, des troubles fonctionnels gastroduodénaux dont la dyspepsie fonctionnelle et des troubles fonctionnels intestinaux, notamment le syndrome du colon irritable (SCI).
Les troubles fonctionnels digestifs sont définis comme des troubles ayant débuté au minimum 6 mois auparavant et ayant duré pendant au moins 3 mois durant ces 6 derniers mois.
Le décret qui régit les actes réalisés par les ostéopathes précise leur rôle : « prévenir ou remédier à des troubles fonctionnels du corps humain ». Notre intervention se place bien dans ce cadre lorsqu’il s’agit des troubles digestifs fonctionnels.

Quelles techniques ?

Je n’ai pas trouvé de classification des techniques ostéopathiques de la région abdominale, ou susceptibles d’intervenir spécifiquement sur les douleurs de l’abdomen. J’ai donc créé une classification, sans doute révisable, dans la mesure où les notions de structurel, fonctionnel, direct et indirect ne sont pas forcement les mêmes pour tous, mais cette classification a le mérite de compléter ce vide nosologique.

La classification des techniques comporte ainsi :

• Les techniques structurelles (Barral, Curtil Métra, Hebgen, Weischenck)
  • La compression
  • La mobilisation
  • Les étirements
• Les réflexes (Barral, Nicholas & Nicholas)
• Les techniques vasculaires (Barrai & Croibier) et Lymphatiques (Nicholas & Nicholas)
• Les techniques fasciales directes : mobilité (finet & Williame)
• Et fasciales indirectes : motilité (Barral)

J’ai présenté les techniques de Finet et Williame comme « fasciales directes », car s’intéressant à la mobilité de régions organiques induites par la respiration diaphragmatique, contrairement aux propositions techniques de Barral que j’ai nommées « fasciales indirectes », s’intéressant à la motilité intrinsèque des organes.

Quels Résultats ?

La majorité des études cliniques en ostéopathie sur les troubles fonctionnels digestifs se sont intéressées au SCI. J’ai sélectionné l’étude de Hundscheid (figure 1) qui porte sur 39 patients souffrant d’un SCI diagnostiqué par la gastro-entérologie. En étaient exclus les porteurs de pathologies rénales ou hépatiques, les alcooliques et les insuffisants cardiaques. Les patients ont été répartis par randomisation en 2 groupes :

• le groupe « ostéopathie » comprenant initialement 20 patients avec une approche ostéopathique black box : le praticien examine le patient, recherche les mobilités et les pertes de mobilité et il corrige ce qu’il trouve. Cette approche pragmatique correspond à la pratique courante. Son avantage est d’être réaliste et proche de la pratique quotidienne. Elle a pour inconvénient la difficulté à déterminer ce qui a amené la réussite du traitement. Cinq consultations ont été réalisées pour chacun des patients, espacées chacune de 2 à 3 semaines.
• Le groupe « traitement standard » comprenait initialement 19 patients uniquement traités par correction alimentaire avec régime riche en fibres, adaptée à la pratique symptomatique courante avec prise de laxatif en cas de constipation, ou de Loperamide en cas de diarrhée.

Les critères d’évaluation, notamment la satisfaction globale, étaient relevés à 1 mois, 3 mois et 6 mois. Pour les patients du groupe traité en ostéopathie, 13 sur 19 ont exprimé une satisfaction importante, contre 3 sur 17 dans le groupe témoin (p<0,006). L’amélioration de 1’IBSQOL - indice de qualité de vie liée au syndrome du colon irritable - était hautement significatif pour les patients du groupe ostéopathie.

L’étude de Hayden et al. s’est intéressée aux coliques du nourrisson (figure 2) : une population de 28 nourrissons âgés de 1 à 12 semaines ont été inclus selon les critères suivants : présence de pleurs inconsolables d’au moins 90 minutes par jour sur 5 jours pendant la semaine précédant l’inclusion, et comportement normal en dehors des périodes des pleurs, repartis par randomisation en deux groupes

• dans le groupe « ostéopathie », 14 nourrissons ont bénéficié de techniques sur la région crânienne, selon une approche pragmatique, les praticiens traitant les dysfonctions trouvées.
• dans le groupe contrôle : le même temps était passé avec les 14 enfants, et un minimal touch, toucher minimal était effectué : la main posée sur la tête de l’enfant sans intention thérapeutique et sans pression. Les critères d’évaluation étaient le temps de pleurs et le temps de sommeil chronométré par les parents, reportés à raison d’une visite par semaine.

Coliques du nourrisson, p<0,001

Les résultats de l’étude montrent une diminution de 60 % du temps de pleurs pour les nourrissons du groupe ostéopathie contre 20 % pour ceux du groupe contrôle (p<0,001).

Une autre étude intéressante (figure 3) porte sur un essai clinique de patientes ayant subi une hystérectomie.
39 patientes on été recrutées, les critères d’exclusions étaient les pathologies rénales ou hépatiques et les traitements antidépresseurs. Chaque patiente a bénéficié d’une anesthésie standard pour l’intervention. Immédiatement après l’intervention :

• les patientes du premier groupe ont reçu en traitement placebo une solution saline associée à un Osteopathic Manipulative Treatment (OMT) simulé, donc un simple contact non thérapeutique ;
• celles du deuxième groupe, en plus de la solution saline bénéficièrent d’un OMT réel ;
• les patientes du troisième groupe ont reçu de la morphine et un OMT simulé ;
• celles du quatrième groupe ont reçu de la morphine associée à un OMT réel.

Les patientes avaient, à l’aide d’une pompe à morphine, la possibilité de contrôler leurs doses de morphine.
L’évaluation était réalisée 24 heures puis 48 heures après chirurgie, en mesurant la dose de morphine que les patientes s’auto-administraient par la pompe.
Malgré la faiblesse de l’échantillonnage, les résultats sont intéressants : Globalement, le traitement ostéopathique est plus efficace que le traitement simulé (placebo).
L’association morphine - traitement ostéopathique est plus efficace que la morphine seule.

Quelles études à mener ?

Il me semble pertinent d’évaluer l’efficacité de l’ostéopathie pour les douleurs abdominales dans le cas spécifique du syndrome du colon irritable : la prévalence de ce syndrome est de 10 à 15 % de la population, il représente de 25 à 50% des consultations de gastro-entérologie et il est la deuxième cause d’absentéisme professionnel après le rhume. Ces chiffres sont issus de données américaines et sans encore connaitre précisément les données épidémiologiques en France, ce domaine est méthodologiquement simple à explorer.
Nous constatons tous lors de notre pratique des résultats cliniques positifs intéressants mais trop peu d’études sont réalisées pour en attester par des données précises. Notre discipline a vraiment besoin de mener des essais comparatifs randomisés de forte puissance pour atteindre un niveau de preuve scientifique suffisante, afin d’évaluer l’efficacité sur les douleurs abdominales en particulier et sur les traitements ostéopathiques en général.

Les messages de la douleur
Dr Philippe Mahé - Pédiatre - Ostéopathe D.O

Les mécanismes physiopathologies de la douleur ont été assez récemment décryptés et pendant longtemps la douleur chez le bébé et le petit enfant fut mal évaluée, l’on croyait qu’ils souffraient moins que nous, on ne tenait donc pas compte de la douleur des nourrissons.

Depuis les éclaircissements apportés dans le domaine, la prise en charge de la douleur chez les tout petits a changé et les évaluations périnatales et dans les services de néonatologie la douleur est explorée, quantifiée et traitée.
Reconnaître la douleur et l’inconfort physique ou psychologique chez l’enfant est indispensable pour assurer une bonne qualité de vie et des conditions optimales de développement.
Cette connaissance de la douleur du tout petit doit être un outil d’indication de soin ostéopathique et de suivi.
L’évaluation de la souffrance du tout petit bébé est d’autant plus difficile que l’absence du langage se rajoute aux peu de moyens de détection et d’évaluation spécifiques. Il nous revient donc la lourde tâche de « débusquer » la douleur par l’examen clinique, l’interrogatoire spécifique auprès de l’entourage proche de l’enfant, tout en sachant faire la distinction avec des signes « parasites », trompeurs, spécifiques à l’âge. Ensuite, de traiter la douleur par notre intervention, et grâce aux connaissances et aux compétences que l’ostéopathie apporte comme atouts, pouvoir soulager la souffrance du bébé (et accessoirement l’anxiété et les inquiétudes des parents).

Enfin, l’évaluation du résultat de notre traitement, nécessite la connaissance des critères d’évaluation du degré d’inconfort, de souffrance et d’impact sur le développement qu’entraîne la composante douloureuse.
Au delà de l’évaluation subjective, propre à chacun d’entre nous, il est impératif de quantifier objectivement la douleur par un score qui objective le degré avant et après traitement, outil important du suivi ostéopathique.
Pour cela, il nous faut fixer des critères de mesure permettant l’évaluation scientifique de l’inconfort et de la douleur

LA NOTION DE DOULEUR CHEZ L’ENFANT

Les outils d’identification de la douleur que tout thérapeute doit posséder sont :

Le développement staturo-pondéral

Un petit enfant qui va bien, qui ne subit pas la souffrance, aura une prise pondérale et staturale conforme, contrairement au bébé ayant quelconque dysfonctionnement. Ceci est le premier élément qui va nous attirer l’attention.
Le développement normal du bébé se fait par des stades successifs bien déterminés lors desquels on voit évoluer ses réflexes, sa motricité, sa préhension, son langage, sa vue. Nous devons tenir compte lors de notre évaluation des paramètres modulés en fonction du nombre de semaines d’aménorrhée avant la naissance (ce que l’on appelle « l’âge corrigé » chez le prématuré).
L’examen psychomoteur nous dit classiquement si un nourrisson se développe en suivant une évolution normale et pour l’ostéopathe, il est très important pour la détection chez le nourrisson de l’inconfort douloureux ou de blocages mécaniques qui pourraient faire croire à un retard psychomoteur, alors que son évolution est entravée par des sensations algiques.
A contrario, il sera aussi nuisible de mettre sur le compte d’une douleur un déficit neurologique réel.

Les mouvements spontanés du nourrisson, ou GMs (general movements)

« Une nouvelle technique basée sur l’évaluation de la qualité des mouvements généraux (general movements : GMs) a été développée récemment pour évaluer l’intégrité du fonctionnement cérébral du nouveau-né et du jeune nourrisson.
Les GMs sont des mouvements spontanés complexes qui mobilisent tous les segments corporels. Ils existent dès l’aube de la vie fœtale et sont observables jusqu’à l’âge de 3-4 mois postnatal du nouveau-né à terme. On peut distinguer trois catégories qualitatives des GMs :

• les mouvements normaux
• les mouvements légèrement anormaux
• les mouvements franchement anormaux en se fondant sur l’appréciation de la variation et de la complexité des mouvements.

  Plusieurs études ont montré que la qualité des GMs observés à l’âge de 2-4 mois après la naissance à terme est le meilleur indice prédictif du développement neuromoteur de l’enfant. Il s’avère ainsi que la présence, à cet âge, de GMs franchement anormaux est un marqueur fiable d’un risque élevé d’infirmité motrice cérébrale.
  On sait aussi que la présence de mouvements légèrement anormaux est associée au développement de signes neurologiques mineurs et à des difficultés développementales comme les troubles de l’attention à l’âge scolaire. »
  De façon pratique, lors de l’examen clinique en ostéopathie, nous distinguons deux périodes : avant et après 4 mois.

  Avant 4 mois :

• Les GMs foetales, avant 36 à 38 semaines d’aménorrhée (S.A.) sont variés et mettent en jeu le tronc du bébé
• De 36 à 38 S.A. jusqu’à 6 ou 8 semaines de vie, apparaissent les GMs Writhing, GMs plus puissants, mais plus lents, mettant moins en jeu le tronc.
• À partir de 6 à 8 semaines et jusqu’à 4 mois de vie, les mouvements sont nommés GMs Fidgety, autrement dit un flot de mouvements petits et élégants du corps tout entier, et des macro mouvements de la tête, du tronc et des membres, qui indiquent la façon de mouvoir d’un nourrisson en fonction de son âge, notamment les mouvements d’extension des membres.

Après 4 mois :

• les GMs sont constitués de mouvements de pédalage des membres inférieurs tandis que les membres supérieurs s’ouvrent en croix pour la stabilisation posturale.

Plus tard, apparaissent les mouvements de toupie sur le ventre pour qui permettent au bébé de s’orienter et se déplacer.

L’intégration (reconnaissance, évaluation, interprétation,) de la connaissance des GMs dans la pratique ostéopathique représente un outil facile et précieux.
Comme précisé plus haut, les GMs sont actuellement considérés comme le facteur diagnostique et prédictif le plus fiable de l’état et du développement neurologique du nourrisson.
Dans le même ordre d’idées, il faut noter qu’une gêne mécanique peut modifier la donne.
Les mouvements spontanés du bébé sont assez précis. Jusqu’à deux mois, on note des mouvements d’extension des membres et de réunion des bras et des jambes (comme précisé ci-dessus) qui sont l’expression normale de la mobilité spontanée du nouveau né. Un bébé qui a mal ne pourra pas faire ces mouvements normalement et laissera tomber ses bras plutôt vers l’arrière.
Spécifiquement, de 2 à 4 mois, le bébé va agiter les bras et les pieds dans des mouvements d’extension qui vont évoluer au cours des jours en « pédalage » des membres inférieurs. L’existence de ces mouvements de pédalage est importante. Progressivement le bébé va constater que s’il n’écarte pas les bras en même temps pour se stabiliser il risque de rouler sur le côté. Il s’agit d’un stade essentiel de son évolution. S’il est entravé dans cette gestuelle il peut alors s’agir de la présence d’un blocage douloureux. Dans neuf cas sur dix, il s’agit d’un inconfort mécanique au niveau dorsal supérieur (En T2 ou T3 Cf. les contraintes intra utérines.)

Le regard sur l’enfant dans sa globalité

Comment sourit-il ? Est-il pataud ? A-t-il de l’aisance ? Que montre son regard : de l’inquiétude, de la peur ?

LA NOTION D’INCONFORT

L’inconfort n’est pas vraiment une douleur (surtout au niveau de l’intensité) mais plutôt un malaise tant sur le plan psychologique que physique lié souvent aux tensions de l’entourage ou à des désagréments personnels (comme le fait de ne pas arriver à attraper son pouce pour le sucer ou ne pas parvenir à téter correctement).
Il faut distinguer nociception et douleur :

• La nociception est une souffrance résultant d’une altération tissulaire sans aspect émotionnel.
• La douleur, elle, est une véritable expérience émotionnelle.

Des stimuli nociceptifs seront parfois ressentis comme non douloureux, de la même façon que des stimuli non-nociceptifs peuvent provoquer une douleur.
Comme précisé en début de cet article, objectiver et quantifier les manifestations de la douleur à l’aide des outils est indispensable. Nous disposons ainsi de certains questionnaires et échelles d’évaluation.
Mais le moment de la consultation est trop bref pour nous faire une idée valable : le score s’établit sur au moins une heure d’observation. Il nous faut le concours des parents qui vont, par leur observation plus longue et plus rapprochée de l’enfant, nous permettre de mieux apprécier ces critères d’inconfort et de douleur. En tenant compte du fait que l’émotionnel des parents peut aussi fausser la donne par inquiétude et donc exagération.)
J’insiste sur le fait que dans un tableau clinique il y a toujours « une association de malfaiteurs ».
Cette notion est très importante, et nous pouvons quasiment toujours retrouver :

• Un « malfaiteur » physique externe (traumatisme, contexte infectieux, chaleur, froid)
• Un « malfaiteur » physique interne (schéma de l’enfant, malformation, pathologie viscérale)
• Un « malfaiteur » psychologique interne ou externe.

Une douleur est rarement la conséquence d’un seul de ces facteurs et on retrouve fréquemment une association délétère entre mécanique, viscéral et psycho-émotionnel. La douleur chronique peut entrainer une adynamie : l’enfant ne réagit plus, il capitule devant la douleur. L’interprétation psychologique a été longtemps privilégiée, mais actuellement on est certain qu’il s’agit d’un phénomène physiopathologique de réponse à la douleur physique.

D’où l’intérêt de faire le diagnostic différentiel avec la « dépression primaire » du nourrisson décrite par Winnicott et reprise par Emilie Klein (état psychologique particulier dû à l’absence du parent, de la mère en particulier, ayant pour conséquence la difficulté d’édification du « Moi ». La moyenne d’hospitalisation en néonatologie est de trois mois avec une présence parentale souvent en pointillés, et il faut que l’enfant se construise en gérant ce grand manque. Cette situation entraîne une souffrance morale très profonde chez le nourrisson qui peut elle aussi aboutir à une adynamie, à une apathie semblable à « l’atonie psychomotrice ».
Lors de l’évaluation en séance d’ostéopathie du bébé, un paramètre d’inconfort important est l’hyperextension.
Comme la spirale (rotation de la tête d’un coté, incurvation du corps du côté opposé), l’extension est programmée dès la première cellule de l’embryon. L’une et l’autre vont servir au mécanisme de naissance. C’est l’hyper extension qui est pathologique.
Outre les déboires physiques qu’elle entraine (extension de l’axe aéro-digestif, fragilisation des orifices herniaires, blocage des étages charnières de l’axe vertébral, et donc aussi blocage du diaphragme) elle a une grande répercussion psycho- affective, gênant la relation visuelle avec l’entourage, ou rendant difficile la succion au sein.
L’hyperextension est plus présente chez le prématuré, et présente chez l’enfant né par césarienne.
Comme elle est souvent accompagnée de pleurs difficiles à calmer, nous pouvons supposer qu’elle soit douloureuse.
L’extension est l’ennemi n°1 chez les bébés.

Le sommeil comme indicateur de la douleur

L’altération du sommeil peut être un autre message de la douleur. On va tenir compte du fait que le sommeil du nourrisson est particulier. Le bébé, contrairement à l’adulte, va passer d’abord en sommeil paradoxal agité puis plongera en sommeil profond. Ce sommeil agité est marqué par des mimiques, des mouvements dans lesquels il répète des expressions qu’il aura dans la vie courante.
Il va mimer la colère, la douleur, le sourire. Ces mouvements se répèteront toutes les heures car les cycles de sommeil sont courts et seront ponctués toutes les trois heures par la nécessité de manger. Connaître le sommeil du bébé permet d’éviter le piège du diagnostic de souffrance : souvent les parents sont impressionnés par l’agitation du sommeil paradoxal et pensent que leur enfant souffre. Il est nécessaire alors de les rassurer en leur expliquant les caractéristiques physiologiques de l’âge.
Mais il ne faut pas passer non plus à coté du bébé trop agité qui ne dort pas du tout, qui est réveillé trop souvent par des stimuli nociceptifs qu’il faut savoir repérer et ne pas confondre avec le sommeil paradoxal. Dans ces réveils trop faciles et trop nombreux, la substance réticulée activatrice a un rôle important : c’est un véritable vigile mettant en alerte le système nerveux central en cas de danger périphérique.
La notion de « niveau » de nociception ou de douleur est élémentaire. Si le niveau du stimulus nociceptif ne dépasse pas le seuil d’endormissement, l’enfant peut être plus ou mois agité, mais ne se réveillera pas. Une addition de stimuli, ou un stimulus tombant à un moment de sommeil plus superficiel va réveiller l’enfant.
Là encore, attention, car le stimulus onirique peut avoir le même effet et réveiller l’enfant.
Il est possible que la fonction onirique soit plus précoce que ce que l’on croit. (L’on pense classiquement que l’enfant ne rêve que bien après 4 mois tandis que personnellement il me semble qu’il rêve dès ses 2 mois).

Clinique ostéopathique - Pr Yves Lepers, Ostéopathe D.O.

Georges Canguilhem part du principe que s’il y a des médecins c’est avant tout parce qu’il y a des malades et que donc la clinique prime. L’ostéopathie est une discipline relativement récente du moins sur le continent européen et elle est loin, lorsqu’on fait des recherches sur des bases de données comme « Medline », d’avoir fait ses preuves au niveau de l’evidence based medecine.

C’est certainement un des problèmes de son affirmation académique aujourd’hui. Toutefois comme la clinique prime, aujourd’hui l’ostéopathie est reconnue par tous comme un phénomène de société, de santé publique. Il est raisonnablement permis de croire que si l’ostéopathie perdure c’est qu’elle apporte quelque chose à la santé des individus.
Ce n’est donc pas parce que nous n’expliquons pas valablement l’ensemble de ses modes d’action que nous devrions suspendre la pratique et la transmission de notre art.
Toutefois ce n’est pas non plus une excuse suffisante pour ne pas tenter de comprendre ce que l’on fait. Expliquer est une chose, comprendre en est une autre. Le temps de l’explication spéculative est révolu. Nous devons essayer de nous raccrocher au train de la science même si celle-ci ne peut pas être considérée comme toute puissante. On connaît aussi les limites de l’evidence-based-medicine. (La personnalité du patient par exemple ne peut être quantifiable).

Je me suis donc intéressé à la fois aux aspects spécifiques de l’action ostéopathique, là où il y a le plus de carence et je vous parlerai de quelques revues de littératures qui offrent aujourd’hui certaines pistes. Elles relèvent essentiellement de la neurophysiologie. Je me suis également intéressé aux aspects aspécifiques de la pratique ostéopathique.
L’impact de la prise en charge dans le processus de guérison à longtemps eu une connotation négative. Celle-ci est due au fait que les études cliniques visent à éliminer l’effet placebo pour mettre en évidence l’efficacité d’un principe thérapeutique. Aujourd’hui on sait : « placebo » n’est pas rien.
Cette utilisation du placebo en recherche clinique a influencé les cliniciens. Ces derniers ont longtemps cherché à avoir une action essentiellement spécifique et à dissocier la spécificité de leur action des caractères purement relationnels qu’ils pouvaient avoir avec leurs malades. Il semblerait que ce soit une mauvaise idée.

Par ailleurs l’analyse des variations en mathématique, montre qu’il est impossible de faire la part entre le placebo et l’action spécifique d’une médecine. Nous sommes dans la même configuration que lorsque nous voulons faire la part entre l’inné et l’acquis dans les comportements humains. L’interaction permanente entre les deux, rend leur dissociation impossible. Fabrizio Benedetti, médecin neurophysiologiste de l’université de Turin, parle plus volontiers de « contexte psycho-social » pour parler de l’effet de la relation praticien malade. L’espérance et le conditionnement sont les deux moteurs de l’efficacité thérapeutique de la relation entre un patient et un praticien. Les deux vont agir notamment sur ces puissants antidouleurs que sont les opioïdes endogènes.

Une deuxième action se fait par inhibition des CCK (cholecystokinines). Ces hormones cérébrales, retrouvées également au niveau du tube digestif, ont un effet activateur sur la douleur.
Une autre voie est également connue. Elle passe par l’inhibition de l’axe cortico-stéroïdien. La diminution du cortisol circulant ainsi induite, favorise la diminution de son effet immunosuppresseur et explique l’impact de l’effet placebo sur les maladies infectieuses. Quel est le contexte psycho-social particulier que véhicule l’ostéopathe et en général tous ceux qui traitent avec les mains ? L’histoire des guérisons par imposition des mains depuis l’avènement des rois et empereurs de droit divin nous offre quelques pistes intéressantes. Il faut aussi s’intéresser à la spécificité de l’action de l’ostéopathe ou du thérapeute manuel en général car elle pose problème du fait du peu de publications à disposition. De plus il existe certains obstacles épistémologiques. Prenons pour exemple la notion de dysfonction ; nombreux sont ceux qui la cherchent mais rares sont ceux qui peuvent prétendre l’avoir objectivée, encore moins mesurée.

La dysfonction ostéopathique en tant qu’entité physiopathologique semble discutable. En revanche bon nombre de travaux font état de l’efficacité des techniques, de leurs effets et de leurs modes d’action.
Les études cliniques permettent de mettre en évidence l’efficacité des approches, qu’elles soient médicamenteuses ou manuelles, et peuvent être de plusieurs types. Les études pragmatiques se soucient alors peu des modes d’action. Seule l’efficacité clinique est observée. Ce sont des études de type black box. Elles conviennent particulièrement bien à l’évaluation de l’approche ostéopathique globale. D’autres études évaluent de manière analytique l’efficacité de techniques bien précises en rapport à des pathologies tout aussi précises. Ce que l’on perd alors en globalité on le gagne en intelligibilité des mécanismes d’action.

L’ostéopathie, telle qu’elle est enseignée aujourd’hui, tend à valoriser des approches techniques dites douces. Or les techniques les plus étudiées, les plus « evidence based » sont les techniques HVBA. En particulier lorsqu’elles s’appliquent à la colonne cervicale et à la colonne lombaire. Haavik-Taylor, et Bernadette Murphy ont publié en 2007 une étude intitulée « Cervical spine manipulation alters sensori-motor integration : A sensorymotor evoked potential study [1] ». L’étude montre une diminution significative de l’amplitude de N20 pariétale et de N30 frontale. Les auteurs en concluent que les manipulations des articulations cervicales en dysfonctionnement atténuent les réponses corticales sensori-motrices. Ce qui est une explication possible des résultats cliniques (douleur et mobilité).

Une autre étude réalisée en 2011 par Brian C Clark, David A Goss Jr, Stevan Walkowski, Richard L Hoffman, Andrew Ross and James S. Thomas, intitulée : « Neurophysiologie effects of spinal manipulation in patients with chro-nic low back pain [2] » et publiée dans le BMC-musculosqueletal desorders montre que le réflexe d’étirement diminue quand la manipulation est accompagnée d’une réponse audible. Cette découverte suggère que les techniques HVBA qui produisent un son, peuvent agir mécaniquement et diminuer la sensibilité des fuseaux neuromusculaires et ou des différents sites segmentaires du réflexe Ia.

La clinique ostéopathique, comme toute médecine, se trouve en tension entre spécificité et aspécificité. Pour l’ostéopathe, dont la thérapie passe essentiellement par la main et le toucher, cela peut se traduire par une prise en charge de type « bien-être ». L’évaluation spécifique des modes d’action dans un cadre nosologique bien défini, l’oriente par contre clairement dans le champ de l’exercice médical. Une bonne pratique n’exclut ni le bien-être du patient ni la scientificité. Replaçons sans cesse le patient au centre de nos réflexions et de nos pratiques. La clinique s’enrichit par les sciences et par la qualité relationnelle que nous avons avec nos patients. Evitons à la fois l’écueil des explications mystiques et pseudo scientifiques et la froideur réductionniste de la science.

L’ostéopathie fait partie de la médecine et à ce titre reste un art.

Notes

1. Cervical spine manipulation alters sensorimotor integration : A somatosensory evoked potential study - Clinical Neurophysiology - February 2007 Feb ;118(2):391-402 - Haavik-Taylor H, Murphy B. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17137836/

Abstract

OBJECTIVE :
To study the immediate sensorimotor neurophysiological effects of cervical spine manipulation using somatosensory evoked potentials (SEPs).
METHODS :
Twelve subjects with a history of reoccurring neck stiffness and/or neck pain, but no acute symptoms at the time of the study were invited to participate in the study. An additional twelve subjects participated in a passive head movement control experiment. Spinal brainstem and cortical SEPs to median nerve stimulation were recorded before and for 30min after a single session of cervical spine manipulation, or passive head movement.
RESULTS :
There was a significant decrease in the amplitude of parietal and frontal SEP components following the single session of cervical spine manipulation compared to pre-manipulation baseline values. These changes lasted on average 20min following the manipulation intervention. No changes were observed in the passive head movement control condition.
CONCLUSIONS :
Spinal manipulation of dysfunctional cervical joints can lead to transient cortical plastic changes, as demonstrated by attenuation of cortical somatosensory evoked responses.
SIGNIFICANCE :
This study suggests that cervical spine manipulation may alter cortical somatosensory processing and sensorimotor integration

2. Neurophysiologic effects of spinal manipulation in patients with chronic low back pain - Brian C Clark, David A Goss Jr, Stevan Walkowski, Richard L Hoffman, Andrew Ross and James S Thomas - Clark et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:170 - http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2474-12-170.pdf

Abstract

Background :
While there is growing evidence for the efficacy of SM to treat LBP, little is known on the mechanisms and physiologic effects of these treatments. Accordingly, the purpose of this study was to determine whether SM alters the amplitude of the motor evoked potential (MEP) or the short-latency stretch reflex of the erector spinae muscles, and whether these physiologic responses depend on whether SM causes an audible joint sound.
Methods :
We used transcranial magnetic stimulation to elicit MEPs and electromechanical tapping to elicit short-latency stretch reflexes in 10 patients with chronic LBP and 10 asymptomatic controls. Neurophysiologic outcomes were measured before and after SM. Changes in MEP and stretch reflex amplitude were examined based on patient grouping (LBP vs. controls), and whether SM caused an audible joint sound.
Results :
SM did not alter the erector spinae MEP amplitude in patients with LBP (0.80 ± 0.33 vs. 0.80 ± 0.30 μV) or in asymptomatic controls (0.56 ± 0.09 vs. 0.57 ± 0.06 μV). Similarly, SM did not alter the erector spinae stretch reflex amplitude in patients with LBP (0.66 ± 0.12 vs. 0.66 ± 0.15 μV) or in asymptomatic controls (0.60 ± 0.09 vs. 0.55 ± 0.08 μV). Interestingly, study participants exhibiting an audible response exhibited a 20% decrease in the stretch reflex (p < 0.05).
Conclusions :
These findings suggest that a single SM treatment does not systematically alter corticospinal or stretch reflex excitability of the erector spinae muscles (when assessed 10-minutes following SM) ; however, they do indicate that the stretch reflex is attenuated when SM causes an audible response. This finding provides insight into the mechanisms of SM, and suggests that SM that produces an audible response may mechanistically act to decrease the sensitivity of the muscle spindles and/or the various segmental sites of the Ia reflex pathway.
Keywords :
Spinal manipulation, manual therapies, low back pain, muscle, stretch reflex, transcranial magnetic stimulation, chiropractic, osteopathic, audible release.

État physique & psychique
Patrice HOOR Ostéopathe DO

La douleur est un « doux » mélange de facteurs physiques et psychologiques. Le pourcentage de l’un par rapport à l’autre évolue selon votre mental et votre capacité à gérer la douleur. En aucun cas il ne faut accepter la douleur comme une normalité, c’est toujours un signal d’alarme qu’il faut prendre au sérieux. Vous avez mal, très mal. Vous avez envie de hurler votre douleur, la souffrance que vous vivez personne ne semble l’entendre. Votre médecin est impuissant et votre entourage vous délivre des paroles apaisantes mais inutiles. Pour vous une seule obsession, « j’ai MAL, je ne veux plus avoir MAL ». Bon et alors ? La terre va s’arrêter de tourner ? Le monde va changer ? Non c’est votre douleur, elle ne concerne que vous, vous aller la guérir tout seul comme un grand. Arrêtez d’avoir peur, commencez par vous détendre. Respirez tranquillement, mettez-vous dans la position antalgique la plus efficace.

Maintenant posez-vous les questions élémentaires pour situer votre douleur.

Solution pratique

Toutes ses informations seront à transmettre au professionnel de santé qui vous assistera dans votre douleur, SAMU, médecin traitant, autre... Connaitre la cause, le mécanisme d’une douleur, en réduit l’intensité de 50% minimum.
Dans cet article, je vous propose une approche de la douleur à travers le filtre des principes de la Bio Santé des 5 saisons (un concept de santé qui associe à l’ostéopathie la synergie de 4 médecines alternatives pour définir un traitement qui évolue selon le rythme des 5 saisons de la médecine traditionnelle chinoise).

Les douleurs liées aux organes

Dans le concept de Bio Santé cinq organes majeurs (et leurs viscères) sont impliqués dans le fonctionnement du corps humain : le FOIE, le CŒUR, la RATE, les POUMONS, les REINS.

Foie - Vésicule Biliaire

Le foie a pour fonction majeure de gérer les 5 litres de sang contenus dans le corps. Il filtre quotidiennement 1800 litres de sang, c’est énorme ! Le foie va être à l’origine de toutes les douleurs liées aux perturbations de cette dynamique sanguine. Les crampes, les tendinites musculaires, les spasmes et crampes utérines, mais aussi les migraines, les céphalées et les conjonctivites. Les hémorroïdes, dues à une stase veineuse anale, signent un dysfonctionnement de la dynamique hépatique par compression de la veine porte associée à une congestion utérine ou prostatique. La crise hémorroïdaire est très douloureuse.
La vésicule biliaire assure la digestion des graisses, toute dysfonction biliaire entraine des nausées (avec ou sans vertige) mais aussi des migraines et des céphalées. Une vésicule biliaire « envasée » va être douloureuse au niveau du plexus, la douleur est supportable. Elle augmente considérablement, forme d’éclair électrique, en cas de cailloux (vase qui se durcit) lors de repas trop riches.

Cœur - Intestin grêle

La fonction principale du cœur est de transporter le sang (2.5 secondes pour effectuer l’aller-retour tête-pied). Les douleurs cardiaques sont localisées au niveau de l’hémi-thorax gauche. Elles irradient en cas infarctus vers la mâchoire et le bras gauche à la suite d’un effort intense. L’intensité de la douleur signe la gravité de l’infarctus. L’hypertension artérielle génère des douleurs qui se localisent le plus souvent à la tête (maux de tête), avec une tension musculaire générale, incapacité à se détendre. La rupture d’anévrisme crée une douleur extrêmement vive qui ne vous laissera pas le temps de souffrir (vous serez mort avant d’avoir touché le sol, cool !). Les douleurs de l’artérite (tabac, cholestérol) des membres inférieurs sont supportables mais nécessite une alternance et de marche et de repos.
La douleur de l’intestin grêle (assimilation) est une gêne localisée au plexus solaire, elle apparait après le repas.

Rate - Estomac et Pancréas

Dans ce pôle organique, toutes les douleurs sont d’origine digestive. De la bouche à l’anus, tous les organes sont concernés (exceptées les dents) aphtes, herpès c’est la bouche, nausées, envie de vomir, spasmes, c’est la partie digestive haute l’estomac et le pancréas. Les douleurs sont supportables sauf dans les pancréatites aigues. Les renvois, hoquets éructations de toutes sortes traduisent un estomac hypertendu donc très acide (plus que la normale). La hernie hiatale déclenche une douleur vive chez la personne qui se relève (remontée acide). Les douleurs de flanc gauche sont souvent des douleurs de rate spasmée ou hypertrophiée. Le diaphragme perd de sa mobilité lors d’organe hypertrophiée ce qui entraine douleur et essoufflement d’effort. La fissure de l’anus, traduit une acidité excessive régulière (diarrhées).

Poumons - Gros Intestin

Les poumons fournissent l’énergie respiratoire, ils deviennent douloureux lors d’inflammation de la trachée, des bronches, des poumons. Toutes respirations forcées déclenchent une douleur, une toux, des crachats (surtout par temps froid et humide). Le gros intestin est sensible à toute variation de l’hydratation des matières. Ballonnements, gaz impliquent des selles douloureuses difficiles à émettre, voir une constipation. Particulièrement sensible au cycle féminin les spasmes utérins freinent douloureusement le transit et inversement.

Reins - vessie

Les reins gèrent l’eau du corps (70%), toute perturbation de la filtration rénale entraine une douleur des reins mais aussi lumbago (avec ou sans sciatique). La douleur du lumbago musculaire est vive, l’impotence fonctionnelle instantanée (c’est une protection réflexe de la zone douloureuse). La douleur des organes reins est profonde mais disparait avec les mouvements du matin (dérouillage). Parfois une simple miction suffit à réduire la douleur des reins. Une douleur mictionnelle continue signe une inflammation de la vessie (cystite) supportable les 2-3 premiers jours, cette douleur devient rapidement un calvaire à chaque miction, si la cystite persiste. Les douleurs dentaires sont liées à la capacité des reins à fixer le calcium et le fluor.

Comme vous le constatez le corps est une entité indivisible (les 5 organes fonctionnent ensembles) et souvent la cause de la douleur est à distance du symptôme.

Les solutions

L’être humain est structuré en 3 niveaux. Ces trois niveaux sont systématiquement abordés par l’approche globale de la Bio-Santé. Le traitement d’un niveau par rapport à un autre est différent selon l’origine du symptôme qui motive la consultation.

Physiques

« Le mouvement, c’est la vie » disait le Dr LERICHE. En effet, tout le corps humain a besoin de mouvement, du niveau cellulaire aux grosses articulations. Bougez, respirez, assurez à votre corps la mobilité maximale. Une souplesse sans faille est nécessaire afin de permettre au corps le maximum d’échanges. La moindre stase et c’est le début d’un dysfonctionnent à l’origine d’une douleur, œdème, arthrose, spasmes musculaires, douleurs lombaires, otites...

Organiques

Aller tous les jours à la selle, afin d’évacuer vos 800 gr de matières bien moulées, marron clair et sans odeur est une garantie de bonne santé donc sans douleur. Ainsi, pas de toxines qui diffusent dans l’organisme et polluent le sang autrement c’est l’encrassement, les spasmes utérins, les douleurs digestives, les gaz, le cœur qui fatigue, le foie qui peine à filtrer un sang de mauvaise qualité.

Psychologiques

L’être humain pense et c’est là sa plus grande force mais aussi sa plus grande faiblesse. Les pensées créent l’intention « si ça continue je vais tomber malade, j’ai sûrement un cancer, comme mon père... ». Les pensées sont limitantes « je ne vais pas y arriver, je m’en sortirais jamais, j’ai trop mal... ». Nous sommes tous différents devant la douleur.

La douleur de l’accouchement dans l’imaginaire
Audrey LAURENT, Sage-femme D.E.

Compagne de l’Homme depuis l’Origine, la douleur est décrite dans toutes les civilisations, quels que soient les lieux et les époques. Donc la douleur fait aussi et surtout partie de l’histoire de la médecine. Dans les plus anciens manuscrits médicaux apparaissent deux champs classiques de la douleur : chez la femme, la douleur est obstétricale, elle est une fatalité ou une destinée ? Chez l’homme, la douleur est celle de la guerre, douleur de blessures et d’amputations.

Le discours contemporain sur la douleur

Le 20^e siècle est l’ère de la jouissance : après les malheurs et les souffrances subis par la génération 39-45, la jeune génération, issue du baby boom, revendique le droit au plaisir. Le climat narcissique et hédoniste qui prédomine est à l’origine de l’éclairage profondément antidoloriste de notre époque. Dès la deuxième moitié des années 80, la question de la douleur est en vogue et est largement abordée dans de nombreux articles et ouvrages. Ces publications ont ceci de commun qu’elles s’étonnent qu’on puisse encore souffrir de nos jours : la douleur, bien que définie comme un signal d’alarme permettant notre protection, est jugée nuisible. Par conséquent, ayant tous les outils nécessaires en main, il devient impératif de la combattre. Le désir (compréhensible) d’antalgie devient un droit, et la lutte contre la douleur devient un objectif de santé publique.

La douleur en obstétrique

Jusqu’au 18^e siècle, les médecins accoucheurs ne s’intéressaient guère à la douleur de l’accouchement, occupés qu’ils étaient à essayer de mener à bien les couches pour la mère et pour l’enfant, tant l’obsession de la complication entraînant la mort était forte. Avec les avancées de la médecine et le développement de l’asepsie, les risques mortels de la grossesse et de l’enfantement sont beaucoup mieux contrôlés. Mais il faudra attendre la fin de la Seconde Guerre Mondiale, la soif de la qualité de vie qui suivra et le développement d’une vraie politique de santé en matière de périnatalité pour que la question des douleurs liées à l’accouchement soit étudiée avec plus d’attention.

Les origines de la douleur et topographie 

Lors de l’accouchement, l’utérus se contracte pour expulser le fœtus à travers les voies génitales. C’est la principale cause de douleur. Le muscle utérin n’est pas « entraîné » à un tel effort : il doit se contracter violemment sur une période relativement longue. Comme pour tout autre muscle du corps, l’acide lactique s’accumule et l’utérus devient douloureux.
Techniquement, la douleur n’apparaît que par une contraction utérine générant une pression intra-amniotique supérieure à 15 mm Hg. En conséquence, le début de la sensation douloureuse peut être différé par rapport au début des contractions.

Douleur de l’accouchement : mythe ou réalité ?

La grande majorité des témoignages des femmes qui ont déjà donné naissance disent la réalité de la douleur de l’accouchement. Par ailleurs, de nombreuses données historiques montrent que ces douleurs ont toujours été décrites. Pourtant, entre mythe et réalité, les avis et les études sont partagés. Pour certains, l’accouchement étant un phénomène naturel, physiologique, il ne peut pas être douloureux. En pratique, cela signifie que malgré l’intensité des forces nécessaires à la dilatation du col, à la distension ou à l’étirement des fibres, il s’agirait d’un phénomène totalement indolore ; la douleur ne trouverait alors son origine que dans les facteurs culturels et environnementaux. La douleur serait donc réelle puisque ressentie mais elle serait produite par l’esprit.
Le docteur Hettelbladt, en Suède, a montré dans une étude que pour un premier accouchement, les femmes ont qualifié leur douleur de sévère dans 37% des cas, très sévère dans 35%, soit 72% au total, contre 28% de modérées. Aux Etats-Unis, le Docteur Bonica, anesthésiste à l’origine de l’algologie, trouve des résultats presque similaires (grossièrement, dans les deux études, la population est divisée par tiers) : 30% de douleurs sévères, 20% de douleurs très sévères, 35% de modérées et 15% d’accouchements pratiquement sans douleur. La variabilité individuelle dans le vécu de ces douleurs est, on le voit, très forte.

En 1933, le Dr Read constate aussi ces inégalités mais il note en plus que les femmes calmes semblent moins souffrir que les femmes anxieuses. Il émet alors une hypothèse qui sera à la base du développement de l’accouchement sans douleur : il déduit que l’accouchement n’est que relativement peu douloureux en lui-même et que c’est l’émotion anxieuse qui est en grande partie responsable des algies. Il rajoute que le fait que la femme pense que l’accouchement va être douloureux participe, avec la peur et l’ignorance de ce qui va se passer, à le rendre comme tel. C’est sur la base de ces réflexions qu’il a développé les séances préparatoires à l’accouchement, séances comportant l’apport d’informations sur la physiologie de l’accouchement et la relaxation.
Cependant, Dr READ dut se rendre rapidement à la conclusion que ces séances étaient loin d’être suffisantes pour éliminer la douleur.

Difficile de trancher. Mythe ou réalité ? Le processus de parturition est-il douloureux en lui-même ? La douleur est-elle d’origine physique ou psychique ? Nous connaissons l’importance du psychisme dans le vécu de la douleur. Mais peut-on imaginer qu’une douleur décrite comme sévère et même très sévère soit uniquement le fruit de l’esprit ? Pour A.W.M. Melotte-Athmer, neuropsychiatre, « imaginer pareille douleur ne peut se faire que si le sujet la connaît par sa propre expérience, s’il la donc éprouvée en réalité. Ceci n’est pas le cas, évidemment, pour les douleurs de l’accouchement chez les primipares. Par ailleurs, il n’est même pas facile de provoquer des sensations fictives par la suggestion à l’état de veille ; pour obtenir ces résultats, l’état hypnotique est généralement indispensable. [...1 On suggère plus facilement une anesthésie qu’une douleur imaginaire. La vraie douleur ne peut absolument pas être engendrée par suggestion »

Pourtant, une autre étude tend à démontrer le contraire. Alors qu’ils travaillaient sur une étude destinée à évaluer les conséquences de la péridurale sur le taux d’extractions instrumentales, Chesnut et ses collaborateurs, en 1987 s’intéressent aux taux de satisfaction de l’analgésie vécue par les femmes. Ils réalisent alors la seule étude randomisée en triple aveugle (parturiente, accoucheur, anesthésiste) : certaines recevront de la buvipacaïnefentanyl et d’autres, du sérum physiologique. Le taux de satisfaction des deux groupes est respectivement de 96% et 98%. L’étude sera répétée en 1990 par les mêmes et dans les mêmes conditions : les résultats seront similaires. Sur la base de ces travaux, le gynécologue-obstétricien Claude-Emile Tourné en conclut que la contraction de travail n’est pas dolorigène. Est-ce vraiment le cas ? Quelle place laisser à l’effet placebo dans cette enquête ?

Le rôle et la signification de la douleur de l’accouchement

Puisque l’accouchement est un phénomène naturel, la douleur occasionnée l’est-elle aussi ? Puisque l’accouchement est physiologique, doit-on considérer cette douleur comme une « erreur de la nature » ? Quelle est sa signification, son rôle ?
La douleur de l’accouchement a véritablement un sens particulier. Alors que la plupart des autres douleurs que nous sommes amenés à ressentir a pour unique rôle de nous prévenir d’une pathologie, la douleur de la parturition est la seule à prévenir d’un phénomène physiologique. Dans une société algophobe comme la nôtre, elle peut donc apparaître comme totalement inutile et on imagine fort bien qu’elle soit combattue aussi franchement que toute autre douleur. Pourtant, tel n’est pas le cas. Non seulement elle n’est pas toujours éliminée, mais elle est même parfois défendue fermement, comme étant suffisamment importante pour le moment de la naissance pour qu’elle vaille le coup d’être endurée.

On peut alors se demander en quoi les douleurs de l’accouchement devraient être plus supportables qu’une rage de dents ou une appendicite ?
Premièrement, pour beaucoup, la réponse à cette question réside dans le fait que l’accouchement est un phénomène naturel s’il en est et aboutit à événement heureux. La douleur occasionnée à donc une connotation globalement positive (Ne parle-t-on pas du « mal joli » ?). Ces caractéristiques suffiraient alors à les légitimer.
Deuxièmement, pour d’autres, la douleur liée à la naissance tiendrait un (ou plusieurs) rôle(s) fondamental (aux) dans cette étape de la vie.

La survie de l’espèce

Faisant référence à notre caractère de mammifère, elle permettrait de prévenir la femme du début du travail de parturition. En effet, chez les animaux, dès les premiers signes de la mise-bas, les femelles se mettent en sécurité, à l’abri des prédateurs. De la même manière, son rôle serait d’attirer l’attention de la future mère sur un acte, qui, sinon, serait susceptible de la surprendre n’importe où et donc de les mettre, elle et son petit, en danger.

Le pont

Dans le psychisme, l’accouchement est l’acte qui permet d’atteindre le statut de mère. Pour Marylène Vuille, la douleur a une fonction à ce niveau-là : elle va aider la femme à quitter la fille qu’elle était pour devenir une mère. Elle sert de pont entre deux états : celui de la grossesse où la mère et l’enfant « font corps » et la naissance où la mère et l’enfant sont « deux corps distincts ». Pour Hélène Deutsch, le message contenu dans la douleur serait « cet enfant qui était et est encore Moi va devenir un Autre ».
En s’appuyant sur les travaux de psychanalyse dans ce domaine, l’auteur va même plus loin : « si les douleurs servent de pont psychique entre état gravidique et l’état de séparation, c’est qu’elles recréent au niveau des émotions les liens physiques qui sont en train de se rompre. [...] Les douleurs de l’accouchement ne seraient-elles pas le lieu où s’élabore le fameux instinct maternel ? ». Cette hypothèse est intéressante : l’accouchement représente une séparation entre la mère et l’enfant, la fusion qui existait va prendre fin et les douleurs de la naissance permettraient d’inscrire dans le corps ce lien physique qui est en train de disparaître, de laisser une trace. A partir de cette trace, se tisseraient les bases de l’instinct maternel et donc les prémices de la relation mère-enfant. Mais que dire des femmes qui accouchent par césarienne programmée ? L’intervention étant faite avant l’entrée en travail, elles ne vont pas ressentir les douleurs de l’enfantement. Pouvons-nous dire pour autant qu’il y a un risque de défaut de l’établissement du lien avec l’enfant ? De même, les femmes qui accouchent sous péridurale : avant d’être soulagées, elles ont vécu les contractions pendant une période donnée. Y a-t-il une durée, un seuil de souffrance pour lequel l’instinct va effectivement être élaboré ?

Si la douleur a un rôle dans le développement de l’instinct maternel, on ne peut pourtant pas lui en reconnaître l’entière responsabilité.

Le lâcher-prise

La grossesse est marquée par ce qu’on appelle la « transparence psychique ». Cet état, qui, en dehors de la maternité serait considéré comme pathologique, se caractérise par une perméabilité accrue aux représentations inconscientes : les conflits antérieurs ainsi que certains fantasmes régressifs oubliés affluent à la mémoire sans être freinés par la censure habituellement assurée par le refoulement. Les remémorations viendraient alors témoigner des attentes dont l’enfant fait objet (combler un manque, faire différemment de ses parents, faire comme ses parents, donner autre vie que celle qu’on a eu...). En parallèle, beaucoup de questionnements abondent dans l’esprit de la future mère : serais-je une bonne mère ? Serais-je capable de m’occuper de cet enfant ? Est-il réellement désiré ? Suis-je prête ? Que va devenir mon couple ? Pendant l’accouchement et le travail, la femme va en plus découvrir des affects qui lui étaient jusque là inconnus. Face à l’intensité des contractions et le caractère exceptionnel du moment, elle va découvrir une partie de sa personnalité qu’elle ne connaissait pas, qu’elle n’avait jamais expérimenté : sa façon de réagir, de se comporter face à la situation. Elle va toucher du doigt ses propres forces, ses limites et connaître des émotions jamais expérimentées. Toutes ces découvertes peuvent être à l’origine de blessures narcissiques.
Lors de douleurs intenses, on peut parfois assister à une régression de la femme, un certain lâcher prise. Et si ce lâcher prise n’était pas la conséquence de la douleur mais sa fonction ?
Il permettrait à la future mère de prendre de la distance par rapport à tous ces questionnements, ces doutes qui l’assaillent, de s’éloigner de l’éducation, de la bienséance. Il permettrait au néocortex de se mettre au repos pour que le cerveau primitif prenne le dessus, assure la physiologie et permette à la femme de vivre la séparation.

Malgré les différentes préparations à la naissance et en dépit de l’accès facile à la péridurale, la douleur reste pourtant une grande source d’angoisse pour les futures mères.

La fibromyalgie : approche musculo-squelettique -
Dr. David KHORASSANI -ZADEH, Ostéopathe,

Unité Fonctionnelle Troubles Musculo-squelettiques du Service Rhumatologie, Centre Hospitalier d’Argenteuil - Dr. Jason OUTREQUIN Faculté de Médecine. Paris Sud, Kremlin Bicêtre

Les syndromes douloureux chroniques sont caractérisés par une hypersensibilité à la douleur fixée par le système nerveux central. La fibromyalgie est caractérisée par l’existence de douleurs diffuses associées à une sensibilité exacerbée à la pression de certains points, auxquelles s’ajoute une grande fatigue, des troubles du sommeil et de l’humeur. Cette affection très éprouvante gène le patient dans l’accomplissement de ses activités quotidiennes.

L’American College of Rheumatology avait proposé en 1990 l’association de 2 critères diagnostic pour la fibromyalgie [1] :

• douleurs diffuses chroniques depuis 3 mois ;
• présence de 11 points douloureux sur 18 points anatomiques prédéfinis, lorsqu’on exerce une pression d’au plus 4kg par cm². Cette définition précise ne peut pourtant prétendre répondre à son ambition initiale de bien cerner les contours de cette maladie. En effet, la présentation de ce syndrome est variable d’un patient à l’autre et l’absence de critères biologiques ou radiologiques rend le diagnostic d’autant plus difficile pour le praticien.

Les symptômes associés

• Fatigue chronique ;
• Troubles du sommeil (Endormissement difficile, sommeil non réparateur) ;
• Syndrome anxio-dépressif ;
• Colopathies fonctionnelles, paresthésies, jambes sans repos ;
• Troubles de la mémoire.

Cette maladie affecte entre 2 et 4 % de la population avec une prédominance féminine importante et un pic de fréquence vers l’âge de 40-50 ans.
Ainsi, les critères diagnostics initiaux ont été remis à jour englobant au-delà des douleurs chroniques un ensemble de symptômes lié à l’existence d’une sensibilité exacerbée à la douleur. Ces symptômes reposent sur 2 questionnaires remplit par le patient lui-même ; le WPI (Widespread Pain Index : index de douleur diffuse) et le SS (SeverityScale : index de sévérité) [2]. Aucune lésion dans les muscles n’est pourtant visible pour expliquer les douleurs. Plusieurs hypothèses ont été avancées : une diminution du seuil de perception de la douleur, des anomalies physiologiques du système nerveux (diminution des taux de neurotransmetteurs, comme le glutamateet la sérotonine), un trouble métabolique de la substance P (augmenterait la sensibilité à la douleur), son association avec le stress, l’anxiété et la dépression, un manque chronique de sommeil réparateur, des maladies infectieuses (l’hépatite C ou B, maladie de Lyme...), un traumatisme physique (accident) et ou des traumatismes émotionnels [3].

Sensibilisation, désinhibition et facilitation des voies de la douleur.

L’exacerbation de la sensibilité à la douleur pourrait être un mécanisme d’origine centrale. La sensibilisation à la douleur par le névraxe impliquerait en particulier les WDR (Wide Dynamic Range neurons) activés par les fibres nerveuses de types C à conduction lente. L’expression des récepteurs NDMA par les WDR apparaît également déterminante dans l’apparition d’une hypersensibilité à la douleur, sachant qu’il existe une certaine proportion de fibromyalgiques répondant favorablement à l’injection intraveineuse de ketamine (la ketamine est antagoniste des récepteurs NDMA) [4].
Les neurones de la corne dorsale de la moelle sont fortement inhibés indépendamment de leur champ de réceptivité lorsqu’un stimulus nociceptif est appliqué à quelque endroit du corps. Cette inhibition diffuse de la sensibilité par un stimulus nociceptif ou Contrôle Inhibiteur Diffus (CIDN) est médiée uniquement par les fibres A delta et C et implique des structures centrales. Cela permet un contrôle inhibiteur descendant sur la douleur. La modulation de la douleur par CIDN se fait différemment entre les 2 sexes et semble plus efficace chez l’homme que chez la femme en général et chez les fibromyalgiques en particulier. Staud montre en effet que la douleur par sommation temporelle est efficacement inhibée par stimulation hétérotopique chez l’homme sain mais pas chez la femme saine ou fibromyalgique [5].

Le CIDN représente seulement un des mécanismes de modulation centrale. Les voies descendantes inhibitrices incluent un réseau liant la substance grise périaqueducale et la medulla ventro-médiale avec une régulation supérieure par l’hypothalamus et le cortex.

Il existe également des voies facilitatrices de la douleur qui sont probablement aussi impliquées dans le maintien de la douleur. Des émotions, telles que la peur, active le cortex frontal et les voies descendantes pour provoquer une sensibilisation généralisée du névraxe à la douleur [6].

Sensibilisation périphérique par trouble musculo-squelettique

Strauda a montré que le traitement local d’une douleur du trapèze, décrite comme un tender point de la définition ACR, diminue non seulement les seuils de pression douloureuse mais aussi le phénomène de sommation temporelle ou wind-up chez les patients fibromyalgiques plaidant pour participation active de stimuli nociceptifs dans la pérennisation de l’hypersensibilité à la douleur [7].
La diminution du seuil de pression à la douleur n’est associée à aucune lésion anatomique, biologique ou radiologique évidente et n’est pas repartie uniformément chez les différents patients fibromyalgiques qui peuvent présenter moins de 11 points douloureux. De plus, la positivité d’un tender point est opérateur-dépendant : si la pression théorique est quantifiée à 4 kg, elle est en pratique soumise à la seule appréciation du clinicien [8]. Le praticien expérimenté remarquera cependant un manque d’élasticité des tissus associé à douleur.
Différents modèles ont été proposés pour tenter d’expliquer l’existence de tensions douloureuses.
Une augmentation du tonus postural par voie réflexe, sorte de reflexe myotatique hypersensible, impliquant en particulier les motoneurones gamma, a longtemps représenté un modèle satisfaisant. Cependant une boucle réflexe constamment activée aurait toujours un certain degré de latence et serait très dispendieuse en énergie à l’échelle de l’ensemble des chaînes musculaires. Ainsi, le tonus musculaire de repos pourrait constituer un processus physiologique d’optimisation énergétique, en particulier pour les muscles posturaux profonds. Le muscle au repos est caractérisé par l’absence d’activité électromyographique spontanée [9]. Il existerait un tonus faible des muscles de mâchoire pour maintenir sa posture contre la gravité, mais l’activité spontané des ces muscles chez le patient normal est très faible, de l’ordre de 3 à 5 p V.

La douleur provoquée par l’injection de sérum salé entraine une augmentation de l’activité EMG qui reste transitoire contrairement à la douleur qui persiste. L’activité EMG au repos des muscles douloureux n’est pas modifiée par la réalisation de contraction maximale volontaire (CMV). En revanche, la CMV est diminuée par la douleur induite par injection locale de sérum salé hypertonique par exemple. Cette diminution de la force isométrique sur les muscles douloureux est constatée aussi bien dans la fibromyalgie que chez les lombalgiques chroniques ou les dysfonctions temporo-mandibulaires. Dans le cas de la fibromyalgie la diminution de force semble être d’origine centrale et modulée par les afférences nociceptives : la force musculaire par stimulation électrique directe sur le nerf ulnaire est identique dans le groupe contrôle et le groupe fibromyalgie pour l’adductorpolicis. Le mécanisme admis pour expliquer la diminution des décharges des motoneurones alpha dans l’apparition de la fatigue musculaire est l’augmentation des afférences nociceptives des fibres de type III et IV qui détectent en particulier l’hypoxie et l’acidification locale (facteurs microcirculatoires). Ces mêmes afférences sont probablement responsables de la diminution de la CMV et de l’endurance chez les patients fibromyalgiques.

Le Trigger Point, Points gâchettes

Le Trigger Point (TP) est un modèle de dysfonction neuromusculaire où s’établit un cercle vicieux de spasme, ischémie, nociception sur la corne dorsale aggravant l’hypersensibilité du pool des motoneurones alpha aggravant encore la contracture locale. Le TP latent se distingue du TP actif par l’absence de douleur spontanée mais tous deux peuvent provoquer des douleurs référées énigmatiques car à distance du point de stimulation.
L’apparition des crampes dont la physiopathologie reste largement incomprise est facilement provoquée par l’injection de sérum salé hypertonique dans un TP. La détection manuelle de TP est donc cliniquement significative car ils produisent une hyperexcitabilité locale et distale par douleurs référées. Travell et Simons proposèrent comme traitement empirique la technique d’ischémie compression puis le TP pressure release consistant, avec un haut degré d’habilité manuelle », à étirer le muscle à l’inconfort puis de maintenir la pression jusqu’au relâchement de la tension et à répéter la manœuvre si besoin jusqu’au relâchement complet.

Pression Continue Profonde

La PCP Therapy est une technique thérapeutique qui consiste à appliquer une pression continue profonde sur des points précis et cartographiés dans le but de traiter des pathologies mécaniques de l’appareil locomoteur.
Cette technique développée en 2001, par le Dr David Khorassani, associée au dispositif médical MyoDK^FM permet d’atteindre les muscles et les tendons en profondeur conduisant à des effets mécaniques et neurologiques. Le dispositif médical soulage les membres supérieurs et le rachis du praticien en lui permettant d’utiliser le poids de son corps à la place de sa force musculaire. Muni d’un dynamomètre et d’une tête d’application ergonomique, le dispositif permet d’appliquer localement des pressions contrôlées et reproductibles. Les protocoles de traitement sont standardisés en fonction des pathologies. Le thérapeute peut établir un bilan initial de sensibilité à la pression (algomètre), mesurable en différents points du corps par le dynamomètre du MyoDK^FM et suivre l’amélioration (biofeedback) de la tolérance à la pression.

Le biofeedback peut amener des résultats positifs en cas de fibromyalgie [10]. Plusieurs essais font état d’une augmentation de l’activité physique, d’une certaine réduction de la raideur matinale, d’une diminution du nombre de points sensibles associés à la fibromyalgie et de certains autres symptômes, comme la douleur et la détresse psychologique [11,12].

L’approche de traitement des pathologies mécaniques de l’appareil locomoteur est réalisable en locorégional et ou global.
La PCP Therapy permet de traiter des pathologies périosto-tendino-musculaires. Ceci se fait en traitant tout d’abord les tensions tendinomusculaires, puis en levant les tensions ligamentaires et capsulaires en péri-articulaire. Traitement global de l’appareil locomoteur, avec une véritable approche générale posturale. Le praticien peut ainsi mobiliser les articulations afin de traiter les pathologies mécaniques articulaires et péri-articulaires (Lombalgie, Dorsalgie et Cervicalgie).

Les hypothèses de mécanismes d’actions de la PCP Therapy :

• La douleur entraîne la sécrétion de médiateurs chimiques algogènes locaux et généraux, lesquels entraînent la douleur chronique. Ils sont à l’origine de l’inflammation neurogène. La PCP Therapy permet d’améliorer localement la circulation sanguine, favorisant les échanges tissulaires et le drainage veino-lymphatique, entrainant l’évacuation des médiateurs chimiques algogènes.
• Contrôles neurobiologiques inhibiteurs de la douleur
  • segmentaires (gâte-control), effet TENS,
  • centraux (CIDN, opérationnels si la stimulation est nociceptive).

Les CIDN sont des systèmes inhibiteurs puissants de la douleur, activés lorsque l’on crée une douleur sur une zone différente de la zone porteuse du symptôme.

Les études cliniques réalisées depuis 2005 sur près de 250 patients ont pu évaluer l’efficacité de la PCP Therapy associé au MyoDK :

• Diminution significative des douleurs chroniques : épicondylalgies, lombalgies chroniques.
• Augmentation de la force musculaire et réduction de la fatigabilité musculaire.
• Amélioration des performances musculaires des sportifs de haut niveau (de plus de 30% en 3 mois).

Étude prospective sur les patients fibromyalgiques (2010-2012)

Au Centre Hospitalier d’Argenteuil, une prise en charge multidisciplinaire des patients atteints de fibromyalgie a été mise en place (Dr David Khorassani, Dr Florence Lévy-Weil, Unité Fonctionnelle Troubles Musculo-squelettiques du Service Rhumatologie, Dr José Luis Caravias, Dr Thierry Binche, U.E Consultation Douleur Chronique du Service des Soins Palliatives et Douleurs Chroniques, Association ArMedec et Association FibromyalgieSOS).
Pour les patients atteints de fibromyalgie, il a été convenu d’une prise en charge globale, à savoir une séance de PCP Therapy et 2 séances de balnéothérapie par semaine et une suivie en consultation douleur chronique et rhumatologie. Les premiers résultats mettent en évidence :

• Diminution des douleurs de 50% en 10 séances dans 80% des cas ;
• Amélioration des troubles du sommeil et de la qualité de vie ;
• Diminution de la fatigue, de l’anxiété et de la dépression.

Références

1. Wolfe and al. (1990)The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Arthritis Rheum. 33:160-172.
2. Wolfe and al. (2010) The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res. 62:600-610.
3. Laroche (2009) Actualités de la fibromyalgie. Revue du Rhumatisme. Volume 76,6 : 529-536.
4. Graven-Nielsen and al (2000) Ketamine reduces muscle pain, temporal summation, and referred pain in fibromyalgia patients. Pain.85:483-491.
5. Staud and al. (2003) Diffuse noxious inhibitory controls (DNIC) attenuate temporal summation of second pain in normal males but not in normal fe-males or fibromyalgia patients.Pain.101:167-174.
6. Suzuki and al. (2004) Bad news from the brain : descending5-HT pathways that control spinal pain processing. Trends Pharmacol Sci.25:613-617.
7. Staud and al. (2009) Enhanced central pain processing of fibromyalgia patient is maintained by muscle afferent input : a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pain.145:96-104.
8. Fitzcharlesand Yunus (Oct2011)The clinical concept of fibromyalgia as a changing paradigm in the past 20 years. Pain Res TreatEpub.
9. Masi and al (2010) Clinical, biomechanical, and physiological translational interpretations of human resting myofascial tone or tension. Int. J.Ther. Massage Bodywork. 3:16-28.
10. Holdcraft, Assefi and Buchwald (2003) Complementary, and alternative medicine in fibromyalgia and related syndromes. Best Pract Res ClinRheumato1.17(4):667-683.
11. Buckelew, Conwayet al (1998) Biofeedback relaxation training and exercice interventions for fibromyalgia : a prospective trial. Arthritis Care Res.11(3):196-209.
12. Babu, Mathew et al (2007) Management of patients with fibromyalgia using biofeedback : a randomized control trial. Indian J Med Sci.61(8):455-61. 

L’ostéopathie et la prise en charge de la douleur - Olivier Dantras, Eric Delion et Bernard Gabarel - p. 254 du pdf