La cheville instable - De l’entorse récente à l’instabilité chronique

Les auteurs

Yves Tourné est chirurgien orthopédiste à la clinique des Cèdres à Grenoble, spécialiste en chirurgie du pied et de la cheville.

Christian Mabit est responsable du service de chirurgie orthopédique et traumatologique du CHU Dupuytren et professeur d’anatomie à la Faculté de médecine de Limoges.

Avant-propos

La Sofcot nous avait confié la direction d’un Symposium sur l’instabilité chronique de cheville pour son Congrès de 2008. Notre réflexion s’était étayée sur une revue clinique de patients, dont le but était l’évaluation à long terme des ligamentoplasties sur le plan clinique, fonctionnel et radiographique : 310 cas de reconstructions capsuloligamentaires avaient pu être analysés, avec un recul moyen de 13 ans, ce qui constituait la série de référence en nombre et recul.

La masse d’informations recueillie et l’absence d’ouvrage thématique sur l’instabilité de cheville en langue française ont été à l’origine de ce livre, une communauté de vue et amitié ont fait le reste.

Revenir sur la prise en charge en urgence du plus fréquent des traumatismes du membre pelvien que constitue l’entorse de cheville, nous a permis de préciser les séquences diagnostique puis thérapeutique basées sur des critères de gravité dont la synthèse au travers de classifications demeure toujours délicate. Or l’entorse de cheville reste une entité traumatique qui s’accompagne souvent, même chez les patients sportifs, d’un sentiment de bénignité dont le traitement initial est souvent négligé. À l’inverse parfois, diagnostic et traitement initial semblent avoir été parfaitement menés mais n’ont pu empêcher le développement d’une instabilité secondaire.

Considérée comme une complication évolutive des entorses de cheville, l’instabilité chronique est classiquement la plus fréquente avec une incidence estimée à 20 à 40 %. Il s’agit d’un syndrome fonctionnel que l’on peut définir comme la répétition d’épisodes d’instabilité dans un contexte de survenue non véritablement traumatique : de façon caricaturale, le patient se souvient en règle générale du ou des traumatismes initiaux puis qualifie d’« entorses récidivantes » ce qui n’est en fait que la succession d’épisodes d’instabilité survenus dans le cadre de la vie quotidienne (domestique, professionnelle ou sportive).

À cette gêne fonctionnelle d’insécurité d’appui et d’appréhension, peuvent parfois s’associer d’autres symptômes (douleurs, blocages...) donnant le tableau de « séquelles d’entorses » (sprained ankle syndrome) qui semble devenir de plus en plus fréquent. Depuis les travaux de Freeman en 1965, il est classique de différencier deux types d’instabilité : l’instabilité fonctionnelle corrélée à un déficit de contrôle proprioceptif et l’instabilité mécanique corrélée à des lésions ligamentaires déterminant une laxité clinique.

La réalité n’est pas aussi simple, ni les corrélations aussi étroites.

Certes la présence d’une laxité majore le risque d’instabilité, mais une cheville instable peut ne pas être laxe. Tout le problème est de démembrer le symptôme instabilité en termes de syndrome lésionnel. Ainsi faut-il connaître et savoir diagnostiquer les autres causes d’instabilité qui parfois sont aussi associées aux lésions ligamentaires ou la conséquence évolutive de cette instabilité : lésions intra-articulaires (ostéochondrales et syndromes de conflit ou impigement), lésions des tendons fibulaires (tendinopathies fissuraires ou luxations), lésion de la syndesmose tibiofibulaire, pathologie neurologique (pied creux-varus équin, déficit neuromusculaire). Toutes ces étiologies peuvent interférer encre elles et aboutir au concept d’instabilité complexe. La pratique de l’arthroscopie après entorse a montré la fréquence de ces lésions associées.

Une première constatation s’impose, il existe une distorsion entre la fréquence des entorses de cheville et la relative rareté — à la différence du genou — de la chirurgie ligamentaires de stabilisation :

— Y a-il donc des critères, en particuliers morphologiques, pouvant favoriser et expliquer le passage à l’instabilité chronique ?
— Quelle est précisément l’organisation du système ligamentaire de stabilisation collatéral latéral et médial ?
— Quelles sont les contraintes ligamentaires engendrées en fonction du mécanisme lésionnel ?
— Quelle est la part de l’articulation subtalaire ?

Le bilan lésionnel est une étape essentielle du diagnostic qui détermine la conduite thérapeutique. Quels sont désormais les examens complémentaires à programmer ? Le diagnostic de gravité établi, quelle orientation thérapeutique choisir ?

— Y a-t-il encore une place pour la chirurgie dans le cadre des entorses récentes ou de la rééducation au stade d’instabilité chronique ?
— Que faut-il penser du concept de déficit proprioceptif ?
— Si l’indication chirurgicale est posée, que retenir comme principe de reconstruction ?

Telles sont, parmi bien d’autres, quelques questions soulevées dans ce livre !

Notre objectif, en faisant appel à des auteurs de référence que l’on veut chaleureusement remercier ici, a été de présenter tous les aspects de l’instabilité de cheville qui ne se résume pas aux seules lésions ligamentaires...

Puisse-t-il avoir été tenu !

C. Mabit, Y. Tourné

Table des Matières

Liste des auteurs
Préface
Avant-propos  
Remerciements  
Tablee des compléments en ligne  
Abréviations 

Chapitre 1 - Bases anatomiques de la stabilité de cheville 

Chapitre 2 - Biomécanique et cinématique de la cheville 

Chapitre 3 - Épidémiologie des entorses de cheville 

Chapitre 4 - Entorses récentes  
 Approche diagnostique et thérapeutique des entorses latérales  
 À propos de la cicatrisation ligamentaire  
 Prise en charge des entorses de cheville : le point de vue de l’urgentiste  
 Entorses graves de la cheville : quel bilan ?  
 Diagnostic de gravité des entorses de cheville : à propos des classifications lésionnelles  
 Entorses graves de la cheville : quel traitement ?  
 Formes topographiques particulières et leur traitement  
 Lésions aiguës de la syndesmose tibiofibulaire  
 Autres entorses : subtalaire et médio-pied  
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Chapitre 5 - Démembrement de l’instabilité chronique  
 Facteurs d’instabilité  
 Bilan lésionnel des instabilités chroniques de cheville  
 Arthroscopie de la cheville et instabilité : mise au point  
 Les « fausses entorses » de cheville  
 Instabilité de cheville et troubles posturaux 

Chapitre 6 - Traitement médical des instabilités chroniques  
 Appareillage dans la prise en charge médicale des instabilités chroniques de cheville  
 Nouvelle approche de la rééducation neuromusculaire dans le traitement de l’instabilité chronique de cheville  
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Chapitre 7 - Traitement chirurgical des laxités chroniques latérales  
 Laxités chroniques latérales  
 Techniques alternatives  
 Place de l’arthroscopie dans le traitement de l’instabilité latérale chronique de la cheville  
 Que faire face à un échec de ligamentoplastie latérale de la cheville ? Démembrement et propositions thérapeutiques  
 Instabilité chronique médiale  
 Lésions chroniques de la syndesmose tibiofibulaire  
 Autres entorses : « lower sprain » injury   
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Chapitre 8 - Prise en charge des lésions associées et séquellaires  
 Démembrement des lésions associées et/ou séquellaires à l’instabilité chronique de la cheville  
 Lésions ostéochondrales du dôme talaire  
 Tendinopathie des fibulaires et instabilité de cheville  
 Arthrose  
 Chirurgie secondaire dans l’arthrose sur instabilité de cheville : place respective de l’arthrodèse et de l’arthroplastie totale  
 Notions d’instabilité complexe de la cheville  
 =>Liste des compléments en ligne 

Chapitre 9 - Prise en charge des instabilités neuromusculaires   
 Instabilité de cheville et brièveté des gastrocnémiens  
 Instabilité chronique de cheville d’origine neurologique  
 =>Liste des compléments en ligne 

Chapitre 10 - Entorse de la cheville de l’enfant et de l’adolescent et instabilité post-traumatique  
 => Liste des compléments en ligne

Chapitre 11 - Scores d’évaluation de la cheville instable à l’usage du clinicien  
 => Liste des compléments en ligne 

Chapitre 12 - Existe-t-il un traitement préventif des entorses de cheville ?

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