Anatomie clinique du rachis lombal et sacré

Présentation du traducteur

L’édition anglaise d’ Anatomie clinique du rachis lombal et sacré est devenue l’ouvrage de référence des ostéopathes anglo-saxons dans la décennie qui a suivi sa première publication.
Nikolaï Bogduk est considéré par beaucoup comme le plus grand anatomiste et clinicien dans le domaine du rachis lombal. Nous avons décidé avec Elsevier de publier en français la quatrième édition de cet ouvrage en même temps que l’édition anglaise (2005), profondément révisée et mise à jour.
La publication de ce livre de référence s’imposait depuis la reconnaissance de l’ostéopathie, car la profession doit maintenant convaincre ses partenaires de la légitimité de la prise en charge ostéopathique de la lombalgie en première intention. Le contenu de ce livre constitue le strict minimum des connaissances exigées pour cette prise en charge, mais demandera à la plupart d’entre nous une profonde remise en cause de nos pratiques et croyances passées.
Il s’agit non seulement d’un ouvrage d’anatomie, mais aussi et surtout d’une étude approfondie sur les rapports structure - fonction du rachis lombal - c’est en cela qu’il s’agit d’un manuel d’ « ostéopathie », et c’est pour cela qu’il a été traduit par un ostéopathe pour les ostéopathes.

Alain Guierre

Descriptif

L’édition en langue anglaise d’Anatomie clinique du rachis lombal et sacré est devenue un classique dans la décennie qui a suivi sa publication. Cet ouvrage demeure à la pointe de la connaissance et s’adresse aussi bien aux étudiants qu’aux chercheurs, ainsi qu’à toutes les professions médicales impliquées dans la prise en charge de la lombalgie.µAprès avoir successivement réfuté les théories sur le soulèvement de charges et proposé de nouvelles hypothèses dans la deuxième édition, inclus l’articulation sacro-iliaque dans la troisième, l’ouvrage comporte dans sa quatrième édition :

- les descriptions détaillées de l’anatomie du rachis lombal et de l’articulation sacro-iliaque (incluant l’embryologie, la croissance et le vieillissement) ;
- la structure et la biochimie des disques lombaux et des articulations ;
- la structure détaillée des ligaments, des muscles, des nerfs du rachis lombal et du sacrum ;
- les concepts biomécaniques fondamentaux ;
- l’origine de l’instabilité articulaire du rachis ;
- les causes de la lombalgie (incluant une revue critique de la littérature) ;
- un nouveau chapitre sur l’anatomie radiologique du rachis lombal.

Le livre contient près de 200 illustrations et plus de 1000 références bibliographiques.

« Il est rare qu’un nouveau manuel contribue substantiellement au savoir, surtout en anatomie. Il est encore plus rare de trouver un tel livre écrit de façon aussi concise et claire. Cette rareté […] a été conçue pour les kinésithérapeutes et les étudiants en médecine […] Ce livre mérite un plus large lectorat […], il pourrait être lu avec profit par tous les étudiants de cette structure complexe, y compris les orthopédistes et les neurochirurgiens, les rhumatologues, et même les médecins généralistes. »

Jeremy Fairbank (The Lancet).

L’auteur

Nikolaï Bogduk BSc (Med), MB BS PhD, MD, DSc, DipAnat Dip Pain Med, FAFRM, FAFMM, FFPM (ANZCA)
Professeur de médecine de la douleur et chef du service de recherche clinique du Royal Newcastle Hospital. - Newcastle - Australie

Table des Matières

Chapitre 1 – Vertèbre lombale
Chapitre 2 – Articulation intersomatique et disques intervertébraux
Chapitre 3 – Articulations zygapophysaires
Chapitre 4 – Ligaments du rachis lombal
Chapitre 5 – Lordose lombale et canal vertébral
Chapitre 6 – Sacrum
Chapitre 7 – Bases biomécaniques
Chapitre 8 – Mouvements du rachis lombal
Chapitre 9 – Les muscles lombaux et leurs fascias
Chapitre 10 – Nerfs du rachis lombal
Chapitre 11 – Vascularisation du rachis lombal
Chapitre 12 – Embryologie et développement
Chapitre 13 – Vieillissement du rachis lombal
Chapitre 14 – Articulation sacro-iliaque
Chapitre 15 – Lombalgie
Chapitre 16 – Instabilité
Chapitre 17 – Anatomie radiologique

Interview de Nikolaï BOGDUK

Nikolaï Bogduk est un des leaders internationaux dans le domaine rachidien et ses nombreux travaux de recherche sont incontournables, mais la philosophie de son travail est souvent mal comprise par de nombreux acteurs impliqués dans la prise en charge du rachis. La récente publication de la quatrième édition de l’ouvrage de référence sur l’« Anatomie clinique du rachis lombal et sacré » nous offre l’occasion de diffuser en deux parties la traduction (avec l’accord de l’auteur) d’un entretien réalisé par l’Australian Association of Musculoskeletal Medicine après un congrès de la Fédération Internationale de Médecine Manuelle.

Victor : Lors du récent congrès de la FIMM (Fédération Internationale de Médecine Manuelle) dans le Queensland, un certain nombre de praticiens ont eu l’impression que vous pensiez que l’examen clinique des patients n’était pas utile, et cette opinion semble s’ être confirmée peu de temps après dans un article publié dans Australian Doctor. Pourriez-vous nous commenter les deux ?

Nikolaï BOGDUK : Il existe plusieurs façons d’interpréter le terme « utile ». L’examen physique est extrêmement utile en tant que rituel. C’est quelque chose que les patients attendent qu’on leur fasse. C’est un moyen extrêmement utile pour établir un contact et un lien avec le patient. Il est extrêmement utile de rechercher les choses principales qui ne vont pas. Si vous ne regardez pas le patient, vous ne voyez pas la flagrante anomalie congénitale, ou accidentellement le mélanome, etc.…

Ce contre quoi je me bats concerne toutefois les fausses imputations. La question n’est pas de savoir s’il faut faire ou non un examen. Faire un examen comporte beaucoup d’avantages, je peux y revenir, mais le problème survient lorsque vous trouvez quelque chose que vous considérez anormal ou que l’on vous a enseigné comme une découverte positive, et que vous en fassiez une imputation - que ce signe implique quelque chose de spécifique.

Je veux savoir comment bien examiner un patient - dans tous types de médecine. Cependant, un bon examen de patient doit comporter les deux composantes que sont la fiabilité et la validité. Si quelqu’un m’enseigne un signe qui n’est pas fiable, pourquoi devrais-je l’apprendre ? Parce que si je le fais, je ne ferais qu’ajouter des parasites dans le système en étant encore un de ces praticiens opérant essentiellement au hasard, par rapport à ce qu’ils trouvent. Par conséquent, je lis la littérature, je recherche les données fiables, et le plus ironique est que les choses fiables ne sont pas significatives cliniquement ou importantes, ou manquent de validité. La plupart des choses que nous utilisons en médecine musculo-squelettique ne sont pas fiables, mais je le souligne maintenant - à présent.

Nous devons rechercher ce qui rend quelque chose sujet à caution. D’abord, un signe peut être totalement non fiable - il n’existe pas de base biologique pour ce signe. Il importe peu de savoir ce qu’en dit le type qui l’a inventé ; cela ne fonctionne tout simplement pas. Dans un tel cas, si cela ne fonctionne pas, il ne sera jamais fiable lorsque vous le soumettrez à un examen scientifique minutieux. Mais la grande faille qui existe est que quelque chose peut fondamentalement fonctionner. Dieu seul sait que ça fonctionne et si vous le faites vraiment bien cela fonctionnera, mais si vous l’enseignez mal aux praticiens, ils n’auront aucune fiabilité. Donc, la grande faille qui existe pour le moment en médecine musculo-squelettique est de savoir si les systèmes de formation sur la façon de pratiquer les tests physiques ont échoué, et quelle est l’origine de ce manque de fiabilité. Avec plus de pratique, une meilleure formation, davantage de retour d’information, avec des environnements de formation plus sophistiqués (par exemple des cas étalonnés, peut-être même en utilisant des machines sur lesquelles on pourrait développer l’habileté manuelle) : on peut améliorer la fiabilité. Le risque est que si vous faites une formation courte (une formation sur deux jours ou même sur deux ans), cela peut ne pas être suffisant pour établir la fiabilité d’un test qui devrait marcher. Donc, tous les enseignants de thérapie manuelle devraient réfléchir aux données publiées leur indiquant ce qui existe et qui n’est pas fiable. Cela pourrait être rectifié par une révision des programmes de formation, des master classes, des cours de mises à niveau, en standardisant les techniques et de ce fait en rétablissant la fiabilité.

En ce qui concerne la validité, le problème est que de trop nombreux tests ont été inventés sur la base du concept de validité. Ce qui signifie que ça a l’air bien, par exemple, si vous tirez sur la cuisse dans cette direction précise, l’articulation sacro-iliaque doit être mise sous contrainte. Cela a l’air bien, cela paraît juste, mais il n’a jamais été démontré que c’était le cas. Avant d’établir la validité du test, vous ne savez pas si l’imputation que vous avez faite est correcte lorsque le test est positif. Par conséquent, vous pourriez entraîner des personnes à être très fiables et du même avis, mais cela ne veut rien dire, et c’est ce que nous trouvons dans l’étude de Dreyfuss sur les articulations sacro-iliaques. Les chiropraticiens et les médecins physiques sont du même avis sur les signes sacro-iliaques, mais ne peuvent pas prédire si la douleur provient de l’articulation sacro-iliaque.

Victor : Pourrions-nous nous arrêter ici, sur l’articulation sacro-iliaque. Il est vrai que les injections intra-articulaires d’anesthésique local dans l’articulation sacro-iliaque ne correspondent pas à la présence ou à l’absence de signes articulaires de la sacro-iliaque, mais il se pourrait que ces signes particuliers correspondent à un syndrome ou quelque chose qui peut impliquer les ligaments, et ce syndrome particulier pourrait à son tour bien correspondre à un type de traitement particulier que le patient pourrait subir par la suite.

N.B.  : Exactement, mais le point important même dans votre formulation est " pourrait-être ". De même, cela pourrait ne pas être le cas, et jusqu’à ce que ce soit abordé, nous ne le saurons ni dans un sens scientifique, ni dans le sens de la compréhension et de la responsabilité. Cela revient à la tradition qui a permis à tous de dire " c’est comme ça ", par une simple déclaration, au lieu de dire " ça pourrait être comme ça". Je sais que Dreyfuss dit que cela ne correspond pas aux blocs intra-articulaires, mais cela ne réfute pas que cela puisse correspondre à un syndrome ligamentaire interosseux sacro-iliaque. Mais c’est encore une hypothèse - peut-être une hypothèse qui vaudrait la peine d’être étudiée, mais avant que quelqu’un mène l’étude requise, nous ne le savons pas, et je ne suis pas prêt à accepter la validité d’un concept simplement parce qu’il sonne bien ou qu’il est plausible ; parce que l’histoire de la médecine musculo-squelettique contient tellement de choses qui semblaient sonner juste dans le passé et qui, soumises à un examen minutieux se trouvent être non valables.

Nous avons abordé ce problème en correspondance avec le journal Spine, car il existait des personnes qui n’aimaient pas le message généralisateur des résultats de notre étude et qui ont soulevé ces différentes inquiétudes. Nous leur avons répliqué qu’ils ont tout à fait le droit de soulever ces conjectures ou d’autres, mais ils ont (ou d’autres) alors à faire une étude analogue pour tester si ces signes positifs, qui sont fiables, permettent d’indiquer une condition que nous n’avons pas testée, telle qu’une entorse du ligament interosseux sacro-iliaque. Pour cela, vous avez besoin d’un critère standard et le désir de faire l’étude, c’est à dire ne pas simplement être prêts à la faire. Ces types d’études sont conduits en ce moment aux USA avec notre collaboration, si ce n’est sous nos auspices.

Victor : Pour le moment, en attendant que ces études soient terminées, tous les praticiens pratiquant la médecine musculo-squelettique devraient-ils continuer leur rituel avec leur propre interprétation jusqu’à ce que les preuves soient publiées, ou devraient-ils abandonner ce que nous savons pour l’instant, et repartir de zéro, avoir simplement des rapports de sympathie avec les patients, et ne faire que les choses qui ont été prouvées ?

N.B. : Cette décision dépend en fin de compte du praticien. Il en existera certains qui se sentiront à l’aise en gardant l’évaluation musculo-squelettique globale traditionnelle avec toutes les techniques fantaisistes. Il en existe d’autres qui ont déjà décidé d’abandonner les techniques plus complexes et ont réduit leur examen physique au minimum afin d’être médicalement responsables. Les deux groupes ne font pas le sacrifice de l’aspect rituel, affectif, et de la capacité à découvrir des anomalies flagrantes d’une importance clinique majeure. Je connais un rhumatologue qui a totalement abandonné l’examen clinique du rachis cervical. Il peut noter les antécédents médicaux et faire l’examen physique en moins de 5’ puis continuer avec des investigations bien plus valides. C’est un choix personnel.

Victor : Si nous revenons en arrière pour revenir justement sur ce point. Je vous donnerai simplement l’exemple théorique d’un patient qui a été blessé (admettons) dans un accident de voiture, et ce patient se plaint d’une douleur sur le côté droit du cou. Votre traitement changerait-il s’il existait une évaluation fiable montrant qu’une articulation particulière est très raide comparée à une articulation hypermobile ? Cela pourrait-il changer par la suite votre attitude envers certains traitements ?

N.B. : Vous posez la question d’une manière très personnalisée et ma réponse est fondée sur les types de traitements que je peux offrir aux patients, mais je peux ensuite la généraliser à tous les praticiens sujets aux mêmes décisions. Vous pouvez avoir un test (valide ou non) mais qui est encore dans une phase rituelle, qui n’a pas été testé . Cela ne tient qu’à vous d’appliquer ce test. Vous continuerez ensuite avec votre traitement, mais avant que vous sachiez s’il a été efficace ; vous avez un problème complexe. Vous ne savez pas si ce test est fiable, et nous ne savons pas si le traitement qui en résulte est efficace ou non. Donc, les personnes qui pratiquent généralement la médecine musculo-squelettique se hasardent à pratiquer un traitement particulier suivant les conclusions de leur examen physique, mais je ferai une autre forme de traitement qu’un autre praticien. Votre question est donc rendue complexe par le : Savez-vous si le traitement que vous pratiquez est finalement efficace ? Il a été fondé sur tous ces signes supposés, mais vous supposez aussi une efficacité. Pendant ce temps, la poussée de la médecine fondée sur les preuves recherche si ces interventions sont efficaces ou non. Si l’inefficacité du traitement peut être prouvée ; il est ridicule de faire un examen clinique pour trouver une articulation hypo ou hypermobile. Prenons l’exemple d’une articulation que vous trouvez hypomobile ; le traitement qui suit serait de la mobiliser. Où est la preuve que cette mobilisation est effectivement un traitement valide pour cette condition ? Elle n’existe pas.

Victor : Seriez-vous d’accord sur le fait qu’il existe une quantité raisonnable de données pour dire maintenant que certainement, dans les douleurs aiguës, la thérapie manuelle est efficace ?

N.B. : La question doit être posée dans un contexte. Vous devez spécifier la région et l’affection, car les données sont différentes. Pour le rachis cervical, les données sont médiocres et les données en compétition (mentionnant l’inutilité d’une thérapie manuelle sophistiquée) sont aussi solides, et en effet possèdent un suivi plus long. Les études dont le suivi est le plus long indiquent qu’une série d’exercices à la maison obtient les meilleurs résultats dans les cervicalgies aiguës. Il existe des études montrant que les mobilisations sont plus efficaces que le port d’un collier et que les exercices seuls, mais le suivi est inférieur à huit semaines après apparition de la douleur, alors que les exercices à la maison ont été suivis sur deux ans. Donc, si vous pouvez obtenir un bon résultat sur deux ans avec des exercices à la maison, vous n’avez pas besoin de recourir à des techniques qui requièrent des années d’entraînement pour faire une évaluation puis mettre en route un traitement.

Victor : Simplement pour reprendre ce point ; évidemment, vous exprimez un point de vue très fort à propos de certains groupes de praticiens qui ont développé des modalités d’évaluation très élaborées appelées par ailleurs « Guides Secrets ». Pourriez-vous peut-être développer ce sujet ?

N.B. : La notion de Guide provient d’un groupe d’individus partageant et pratiquant un art particulier. La notion de Guide Secret est celle où l’art est réservé aux seuls membres du Guide, qui ne sont formés qu’à celui-ci et les seuls à savoir comment le pratiquer. En outre, Ils n’ont à répondre à aucune autorité extérieure. La responsabilité que je recherche en médecine est le désir affirmé de reconnaissance scientifique. Un Guide se situe au-dessus de l’examen rigoureux. Il ne permet pas à son art d’être évalué de manière scientifique ou par des scientifiques. Le Guide lui-même pourrait évaluer des choses scientifiquement – je ne demande à pas à ce que des scientifiques indépendants entrent dans la grande salle du Guide Secret, mais si le Guide évaluait son enseignement et son art d’une manière scientifique, cela répondrait à la notion de responsabilité. Tant qu’il ne permet pas son évaluation et tant que son art repose sur une fiabilité présumée, une validité présumée et une efficacité déclarée, des gens comme moi (et je ne suis pas le seul) mettront en doute la respectabilité de ce Guide. S’il est si secret, pourquoi devrions-nous lui faire confiance ? Je demande simplement une évaluation indépendante, et d’autres groupes à l’intérieur de la médecine examinent la pratique musculo-squelettique de cette façon, car celle-ci n’a pas (dans le passé) était soumise au même examen scientifique approfondi que la pharmacothérapie ou même la chirurgie (qui est encore soumise à des audits, par exemple).

Victor : Évidemment, une partie du problème de la médecine musculo-squelettique est qu’il n’y a pas peut-être pas autant d’argent investi dans son développement que, par exemple, dans un nouveau médicament, où une compagnie peut gagner des millions de dollars et peut donc avoir les moyens d’investir une grande quantité d’argent dans la recherche.

N.B. : Je comprends cet argument, mais il est à double tranchant. En premier lieu, les types d’études requises pour évaluer un Guide sont très peu coûteux. Vous n’avez pas besoin d’un laboratoire et d’essais de grande envergure. Vous et moi avons fait l’expérience d’évaluer la fiabilité de l’examen crânio-sacré dans une expérience qui a pris environ 30’ à mener, 15’ à évaluer. Et nous avons une réponse claire de la fiabilité de cette technique. En tant que consommateur, intéressé éventuellement par la dépense de 1000$ pour cette technique, je veux savoir que la fiabilité est égale à zéro pour ne pas dépenser mon argent et mon temps à apprendre quelque chose qui (à ce stade) n’est pas fiable./p>

Victor : Mettez-vous le reste de l’examen musculo-squelettique dans le même bain et la même catégorie que l’examen crânio-sacré ?

N.B. : En premier lieu oui, car je suis totalement ambivalent, sans aucun parti pris ou préférence. Ce n’est pas parce que quelque chose existe depuis longtemps ou est traditionnel qu’il a scientifiquement plus de chance d’être juste qu’un nouveau venu provenant d’Amérique du Nord. Toutes les techniques sont sujettes à la même étude minutieuse et c’est ce que nous voyons se produire dans toute la littérature orthopédique. Des personnes cherchent à évaluer les différents signes de l’articulation du genou existant depuis des lustres, et notent les diverses évaluations de la douleur du coude et de l’épaule. Ils en font un examen méticuleux et ces signes ne marchent pas bien. Quelques éléments passent très bien le cap, mais pour un qui passe bien, il en existe trois ou six qui mordent la poussière et sont soit non fiables, soit non valides.

Victor : J’ai remarqué en clinique qu’une partie du problème de fiabilité et d’invalidité concerne les patients obèses. Un patient mince ayant peu de graisse sous-cutanée, sur lequel vous pouvez facilement détecter les différences de texture entre la peau, la graisse, le muscle et l’os, diffère énormément d’un patient particulièrement obèse, sur lequel vous ne pouvez rien sentir et êtes chanceux si vous pouvez passer vos mains autour du genou pour le manipuler. Les données sur la fiabilité deviennent ainsi très floues.

N.B. : Je comprends bien. Tout ce que je demande dans ces circonstances, c’est qu’il n’y ait pas de fausse imputation. Si vous prétendez quelque chose, prétendez-le honnêtement. Il se pourrait que vous soyez vraiment bon dans l’évaluation des articulations « maigres ». Nous ne sommes pas bons avec les articulations « grasses ». C’est une déclaration honnête de vos limites à laquelle j’applaudis ainsi que votre habileté pour les articulations maigres, mais je sais maintenant que je ne dois pas m’attendre à ce que vous ayez la même habileté avec les articulations grasses ; mais dites le moi avant et n’exagérez pas votre position avec une phrase comme : Nous sommes bons avec les genoux. C’est une fausse imputation. C’est ce que j’ai dis dans mon cours au Gold Coast. Soyez humble. Il y aura des bonnes choses dans ce domaine, et si vous arrêtez de vous surestimer, vous ne donnerez pas une mauvaise impression aux observateurs cyniques qui ne sont pas adeptes de la médecine musculosquelettique. Les rhumatologues, les chirurgiens orthopédiques et même des observateurs comme les cardiologues ne reconnaissent pas les nombreuses choses qui sont affirmées ; mais si vous êtes humble et que vous limitez vos affirmations, vous devenez alors bien plus crédible scientifiquement et par conséquent socialement. Donc, n’exagérez pas le problème. Vous pourriez être bon avec les genoux, mais vous n’êtes pas bon avec les hanches. Spécifiez le , mais ne dites pas que parce que nous sommes bon avec les genoux, nous sommes par conséquent bons avec les hanches, le rachis, les épaules et les coudes. Vous pourriez avoir à sélectionner vos affirmations par région et type corporel. Tout ce que je demande, c’est une affirmation honnête, car étant quelqu’un qui pourrait vous adresser un patient, je ne vous adresserai pas un patient avec une articulation grasse pour évaluation, parce que vous m’avez dit que vous n’étiez pas bon avec celle-ci ; mais je pourrais vous envoyer toutes mes articulations maigres.

Le point essentiel ici (pour revenir à la recherche et au problème d’argent) est que bien que l’investigation de la fiabilité et de la validité ne coûte pas cher et bien que chaque test soit relativement trivial comparé aux grands rapports de recherche médicale ; les problèmes musculo-squelettiques représentent un grand marché. Chaque technique ou traitement particulier peut être bon marché, mais lorsqu’ils sont multipliés par le nombre de patients, nous avons un gros problème de coût pour la communauté. Le musculo-squelettique est là-haut dans le grand arbre des infirmités réglées par la vie et différents acteurs souhaitent inspecter cette pratique. Ce ne sera pas le gouvernement du Commonwealth. Ils sont inquiets, mais trop longs à bouger. Mais pensez au secteur des assurances d’indemnisation des travailleurs. Lorsqu’ils regarderont à une chose comme les 1.4 milliard de dollars de déficit du système d’indemnisation des travailleurs du N.S.W ; tôt ou tard quelqu’un voudra réduire les coûts, et une des façons de traiter les coûts est de ne payer que ce qui est connu pour être efficace, afin de payer des gens pour des évaluations à condition qu’ils utilisent des techniques prouvées ou connues pour leur fiabilité et leur validité. C’est une façon objective de rationaliser la pratique pour qu’il n’y ait pas gaspillage important des ressources. En couplant cela avec une affirmation honnête, si la médecine musculo-squelettique peut à ce moment-là spécifier ce pour quoi elle est tout à fait valable, vous pouvez obtenir toutes les recommandations et tous les paiements pour assistance à cette sous-classe d’individus. À partir de là, vous pouvez construire votre arsenal thérapeutique. Regardez les choses similaires, mais encore controversées et corrigez-les. Abandonnez les choses qui ne fonctionnent pas ou améliorez les techniques pour les rendre efficaces, ou développez une nouvelle souricière pour pouvoir traiter un autre sous-groupe de patients. Ne prétendez pas que tout est fantastique et que l’on ne doit pas salir la médecine musculo-squelettique, car en tant qu’entité, la médecine musculo-squelettique ne fait pas bonne figure face aux personnes à l’esprit cynique et qui regardent les grosses factures.

Victor : Pourquoi personnellement encouragez-vous la médecine fondée sur les preuves ? Que représente-t-elle pour vous ?

N.B. : Cela vient de ma situation d’universitaire. J’ai une responsabilité d’enseignant pour les étudiants de premier et de troisième cycle. Je ne peux pas me permettre, en tant que scientifique et citoyen responsable, de faire circuler une mythologie simplement parce que Vic Wilk ou David Vivian ont dit que c’était efficace et qu’ils sont de chics types dignes de confiance. Je ne peux pas accepter leurs affirmations et les considérer comme un programme, en particulier lorsqu’il n’existe aucune preuve objective disponible dans la littérature. Je ne peux pas être un universitaire responsable et avoir la tête dans le sable en ignorant la littérature mondiale en enseignant quelque chose contraire à cette littérature. A certains égards, si je dois enseigner, je commence alors par ce qui est bon, fiable, valide et efficace, et je construis le cours à partir de là. Ce que j’évite c’est l’hypocrisie ; lorsque d’un côté j’enseigne quelque chose de scientifique et de l’autre quelque chose de mythologique. Cela embrouille les gens. Je ne pense pas que c’est une perte parce qu’il existe suffisamment de pratiques de médecine musculo-squelettique dignes d’intérêt pour avancer. Dans mon cours à la Gold Coast, nous n’avons pas abordé l’efficacité d’une manière exagérée. J’ai simplement examiné les différents principaux signes physiques où les informations sont les pires.

Il existe quelques données convenables sur l’efficacité. Des personnes me parlent de « soupe thérapeutique » - que les patients sont compliqués et qu’il n’existe pas qu’une thérapie. C’est vrai. La littérature indique que les monothérapies ne sont pas vraiment dignes d’intérêt. Elles ont au mieux des résultats médiocres, et souvent pas plus d’efficacité que tout ce que vous pourriez faire d’autre ; mais il existe des études qui ont étudié les thérapies combinées. Vous faites un peu d’étirements, un peu de manipulations et un peu d’injection de stéroïdes : vous mélangez le tout dans une soupe thérapeutique et ça fonctionne vraiment. Cela fonctionne mieux que les thérapies comparées. Il existe donc des choses que vous pouvez réussir en terme d’efficacité, mais à ce stade, ironiquement, les raffinements présentés par l’habilité magique du Guide Secret ne sont pas requis, par exemple, sentir une hypomobilité de degré 3 sur L4-L5. Vous pouvez pratiquer différentes techniques sans avoir la précision diagnostique. Vous pouvez vous débrouiller avec la prise en charge, et il existe des choses que vous pouvez réussir avec ce qui a été prouvé et qui ne requièrent pas nécessairement de thérapie manuelle ou d’injection. Il existe un pot pourri disponible, tout un un arsenal thérapeutique de traitements disponibles qui ne privent pas de droits un praticien sérieux.

Cela ne m’empêche pas d’être vigilant. Nous avons encore besoin de meilleures souricières pour les problèmes restants et pour lesquels nous n’avons pas un bon arsenal thérapeutique. Nous pourrions les trouver avec les progrès de la technologie : il y aura même de nouveaux types de techniques et bien que je sois un praticien utilisant les techniques d’injection (et je peux sembler rouler pour moi) ; il se pourrait que, (lorsque nous aurons des IRM de la taille d’un porte-document ou lorsque chaque praticien aura son échographe) le futur permette de voir l’hématome sur le tennis elbow plutôt que de faire l’imbécile avec un examen physique.

Victor : Nik, la plupart des médecins généralistes ont une opinion très négative de la médecine fondée sur les preuves. Ils ont le sentiment que ce n’est qu’une idée du gouvernement pour simplement restreindre l’utilisation des services médicaux et restreindre ce que nous sommes capables de faire.

N.B. : Lors de mes discussions avec différents types de médecins généralistes à divers endroits, il m’a semblé exister deux sortes principales d’hostilités. L’une est valable et l’autre est une mésinterprétation. Celle qui est valable est que la médecine fondée sur les preuves (MFP) se trouve être exploitable par les personnes qui contrôlent les caisses. C’est une chose que je ne peux pas contrôler. Mais je ne pense pas qu’il soit responsable de cacher des preuves et les laisser manipuler par des experts malveillants. L’exploitation abusive des données pour des raisons financières est un problème politique et non pas un problème médical ou scientifique. L’idée fausse est de croire que la MFP est équivalente à un « maîtrise médicalisée » qui dicterait l’unique manière de traiter chaque patient. Ce n’est pas la MFP que je préconise. Notre idée concernant l’initiative sur les recommandations basées sur les preuves est d’élaguer ce qui est excessif – de ne pas utiliser de techniques mythologiques ou non prouvées, laisser de côté les remèdes qui ont été réfutés lorsqu’existent des choses bien prouvées qui permettent à des personnes une bonne prise en charge, de manière responsable. En effet, il est ironique que les recommandations basées sur les preuves en médecine musculo-squelettique autorise les médecins généralistes et les praticiens musculo-squelettiques à faire du bon travail, sans donner l’impression d’être des sauvages, des dingues ou de faire des choses vraiment bizarres. Il existe suffisamment de bonnes données ici bas, mais qui ne nécessitent pas une pratique particulière pour une affection répertoriée. Les affections répertoriées pourraient avoir deux, quatre ou six variantes, et certaines d’entre elles pourraient être combinées dans une soupe thérapeutique avec de bonnes données sur l’efficacité montrant que ça fonctionne. Vous n’avez donc pas à avoir l’impression que des praticiens vous coupent l’herbe sous les pieds avec la médecine par les preuves. Elle ne fait qu’élaguer ce qui est excessif. Vous n’avez pas à être un sauvage pour pratiquer le « musculo-squelettique ».