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L’effet de la manipulation vertébrale sur la douleur provoquée expérimentalement

Mario Millan
 
jeudi 24 mars 2016 par Jean Louis Boutin

L’effet de la manipulation vertébrale sur la douleur provoquée expérimentalement

Mario Millan


 Neurosciences [q-bio.NC]. Université Paris Sud - Paris XI, 2014. Français. NNT : 2014PA113001 - tel-00973229.

Résumé 

La manipulation vertébrale (MV) est l’une des options dans le traitement des douleurs d’origine neuromusculosquelettique. Ses indications ont été identifiées à partir de l’expérience des professionnels qui l’utilisent, ainsi que des études épidémiologiques autour de ses résultats cliniques. Cependant, son mécanisme d’action précis demeure à ce jour inexpliqué.La littérature scientifique sur ce sujet est incomplète, éparse et confuse. Certains auteurs et professionnels proposent des hypothèses des mécanismes d’action neurobiologiques et d’autres biomécaniques. De plus, l’étude de la douleur rend la situation difficile en raison de la complexité des situations cliniques et des traitements associés dont les patients bénéficient. C’est la raison pour laquelle l’objectif de cette thèse est d’étudier si la MV a un effet sur la douleur provoquée de manière expérimentale. Si tel est le cas, il importe de savoir s’il est systémique ou locorégional et dans cette dernière hypothèse, si ce résultat est le produit d’une action directe de la MV sur la douleur ou secondaire à une amélioration du mouvement. N’ayant pas trouvé d’étude englobant la problématique mixte des effets de la MV sur la douleur et le mouvement, nous avons procédé à deux revues systématiques et critiques de la littérature scientifique ; l’une a porté sur son effet sur la douleur et l’autre sur l’amplitude du mouvement des segments vertébraux. Dans la première, nous avons rassemblé 22 articles décrivant 43 essais cliniques montrant un effet hypoalgésique de la MV au niveau locorégional, mais les résultats diffèrent selon la manière dont la douleur a été provoquée. Nous n’avons pas pu tirer de conclusion sur l’action systémique de la MV du fait de la qualité des articles sur ce sujet. Quant à la revue de la littérature réalisée sur l’effet de la MV sur l’amplitude du mouvement, l’étude de 15 articles ne nous a pas permis de prouver l’efficacité de cette technique pour augmenter l’amplitude des mouvements segmentaires, malgré des limitations à prendre en considération, notamment le fait que ces études ont été réalisées sur des volontaires sains et non sur des patients avec une mobilité réduite. A partir de là, nous concluons que l’effet de la MV sur la douleur est plutôt direct, et défendons la thèse que l’hypoalgésie induite par la MV permet l’amélioration et la récupération de la fonction de mouvement, et non l’inverse.Cependant, même si nous répondons à nos questions de recherche, ces réponses demeurent partielles et le sujet reste à approfondir. Nos deux revues indiquent qu’il reste à clarifier : les mécanismes exacts des effets de la MV sur la douleur, la durée des effets, les rapports "dose/effet", l’identification des techniques les plus efficaces, ou encore, sur le ciblage plus fin des patients à traiter. Il en est de même en ce qui concerne l’étude de l’effet de la MV sur l’amplitude du mouvement, où il manque notamment des études réalisées sur des patients et des personnes présentant des mouvements limités. Des améliorations sont également à prévoir dans la coordination des chercheurs les rassemblant autour d’une politique de recherche partagée sur le long/moyen terme, et à partir d’un consensus méthodologique, particulièrement en termes de suivi des essais, d’unités de mesures, de précision des critères de qualité des essais, de promotion de méta-analyses, etc. Au total, si la MV semble avoir un effet direct sur la douleur, il n’en demeure pas moins que la connaissance détaillée de ses mécanismes et des modalités d’application dans la pratique clinique reste à approfondir, ce qui pourrait devenir un véritable enjeu pour la communauté des chercheurs, des enseignants et des cliniciens.
Mots clés : amplitude de mouvement, pression, hypoalgésie, seuil, douleur expérimentale, douleur, manipulation vertébrale.

Abstract

Spinal manipulative therapy (SMT) is one of the treatments used to reduce musculoskeletal pain. Some clinical studies have shown that it really has a pain reducing effect but the indications for when it should be used is mainly based on clinical experience and logic. Further, although SMT is widely used, the precise mechanisms of action that can explain how it works, are unknown.We noticed that the scientific literature on this subject is incomplete, scattered and confused. In relation to the mechanisms, some authors propose a number of neurobiological mechanisms (such as a direct reduction of pain) whereas others are convinced that the mode of action is biomechanical (such as improved range of motion). For this reason, when trying to find out if SMT has a pain reducing effect, a better alternative is to start with healthy people, provoke a pain experimentally, perform the SMT, and measure their pain, to see if it has improved with the “treatment”. If it would be possible to see if SMT does have a pure pain reducing effect, then it would be important to find out if this effect is only regional, in the area of the manipulation, or if this effect is systemic. Also, none of the authors who proposed the biomechanical theory offered any evidence that improved movement results in less pain, but then, the opposite pathway (reduce pain first, better movement after) has not been shown either, by these proponents of theories. For this reason we decided to study the already existing scientific literature in a critical and systematic fashion.Unfortunately, we did not find any study including the mixed problem of the effects of SMT on pain and movement, we therefore performed two systematic reviews of the scientific literature : one focused on its effect on experimental pain and the other on its effect on the range of motion (ROM) of the vertebral segments. In the first one, we collected 22 articles describing 43 trials showing an hypoalgesic effect of the locoregional level. Interestingly, the results differ depending on how the pain was provoked. We were not been able to reach a conclusion on the systemic action of the SMT because of the lack of quality of articles on this topic. Concerning the literature review on the effect of SMT on ROM, the review of 15 research articles did not allow us to « prove » the effectiveness of this technique to increase the range of segmental motion. There were some limitations with these studies, such as the fact that they had been performed in healthy volunteers and not in people with reduced mobility. In sum, we could conclude that the effect of SMT on pain has been clearly shown, which supports the hypothesis that the hypoalgesia induced by SMT allows the improvement and recovery of function of movement, and not the inverse. These results have been reported in our two scientific articles.However, even if we were able to obtain answers to our research questions, these answers are incomplete and the subject remains to be further explored. There are still questions that remain to be clarified, such as : What are the exact effects of SMT on pain mechanisms ? How long does the effect remain ? Is there a " dose / effect " ? Which are the most effective SMT techniques ? and How should patients be best targeted for this treatment ? Does SMT have an effect on ROM on people with limited movement ?Finally, a coordination of research is necessary to move forward more effectively. Researchers would need to gather around a shared policy in relation to the medium / long term research, and from a methodological consensus. In conclusion, SMT does seem to have a direct effect on pain. However, we need some more and detailed knowledge of the mechanisms and procedures before we can really apply this knowledge efficiently in clinical practice. No doubt, this could become an important issue for the community of researchers, teachers and clinicians.
Keywords : Ange of motion, hypoalgesia, pain threshold, experimental pain, spinal manipulative therapy

Table de matières

I. Introduction : les douleurs d’origine musculoquelettique et la manipulation vertébrale
A. La douleur
 1) Les différents types de douleur  
 a) Douleur aigüe et chronique
 b) Première et seconde douleur
 c) Douleur par excès de nociception
 d) Douleur neurogène
 e) Douleur provoquée expérimentalement
 2) Origine et voies de transmission de la douleur
 3) La modulation des messages nociceptifs
 a) L’augmentation de la douleur
 b) La diminution de la douleur
B. La manipulation vertébrale
 1) Les différences de la MV avec la mobilisation et le massage
 2) L’utilisation de la MV dans la pratique clinique
 a) Indications de la MV
 b) Résultats de l’utilisation de la MV
 c) Les risques de la MV
 3) Comparaison de l’efficacité de la MV avec d’autres méthodes
 4) Les théories des mécanismes d’action de la manipulation vertébrale
 Les théories actuelles sur les mécanismes d’action de la manipulation vertébrale
C. Objectifs de cette thèse
II. Méthodes
A. Revue de la littérature sur l’effet de la MV sur la douleur provoquée de manière
expérimentale
 a) Les critères d’inclusion
 b) Les facteurs d’exclusion
 c) La sélection des articles
 d) La classification des articles selon leur qualité
 e) La synthèse des données  
B. Revue de la littérature sur l’effet de la MV sur l’amplitude du mouvement des segments vertébraux
 a) Les critères d’inclusion
 b) Les critères d’exclusion
 c) L’extraction des données
 d) La liste qualitative
 e) La classification des articles selon leur qualité
 f) La synthèse des données
III. Résultats
A. Résultats de la revue de la littérature sur l’effet de la MV sur la douleur
 1) Qualité des articles
 2) Synthèse des données et réponses aux questions de recherche
 3) La MV réduit-elle la douleur expérimentale provoquée par la pression ?
 4) La MV réduit-elle la douleur expérimentale provoquée par la température ?
   5) La MV réduit-elle la douleur expérimentale provoquée par d’autres moyens que ceux précités ?
 6) La MV réduit-elle la douleur expérimentale sur le segment vertébral qui est manipulé ?
 7) La MV réduit-elle la douleur expérimentale dans la région où se trouve le segment vertébral manipulé ?
 8) La MV, a-t-elle un effet systémique sur la douleur produite de manière expérimentale ?
 9) Observations complémentaires
B. Résultats de la revue de la littérature sur l’effet de la MV sur l’amplitude de mouvement
 1) Description des données
 2) Qualité des articles
 3) Résultats publiés
IV. Discussion générale
A. La synthèse de nos observations
 1) Des observations sur l’effet de la MV sur la douleur expérimentale
 a - Quels types de douleur répondent à la MV ?
 b - Quelle est la portée de l’effet de la MV sur les différentes régions du corps ?
 2) Des observations sur l’effet de la MV sur l’amplitude du mouvement segmentaire 
B. Nos observations divergent de la littérature à propos de l’action de la MV sur la douleur et la mobilité segmentaire
 1) Pourquoi nos observations corroborent-elles un effet hypoalgésique locorégional et pas systémique, tel que décrit par la plupart des auteurs ?  
 Une interprétation déformée de la littérature ?
 2) Pourquoi ces effets sont-ils aussi faibles sur l’amplitude du mouvement ?
 a - Du fait des caractéristiques des mouvements de la colonne
 b - Le peu de changements observé dans la littérature ne concerne que la colonne cervicale
 c - Difficultés techniques dans l’évaluation de l’amplitude du mouvement
C. Des résultats avec des conséquences possibles pour l’approche clinique
 1) Ces résultats ne peuvent être transposables à la pratique clinique qu’avec beaucoup de prudence
 2) La notion de lésion manipulable perd de la pertinence - La subluxation
 3) L’indication de la MV pourrait s’élargir
D. Des considérations méthodologiques
 1) Considérations méthodologiques à propos des articles examinés dans nos revues
 a - Les limitations
 b - Les points forts de ces articles
 2) Considérations méthodologiques sur nos revues critiques systématiques
a - Limitations de nos revues
b - Les points forts de nos revues
 3) Les considérations méthodologiques de cette thèse
 a- Les limitations
 b - Les points forts de cette thèse
E. Quelles pistes pour orienter la recherche sur le sujet ?
 1) Mécanismes : qu’est ce que l’on peut apporter de nouveau ?
 a - Amélioration des connaissances sur la transmission et le traitement des stimuli nociceptifs
 b - Des explorations à approfondir dans l’étude des mouvements
 2) Il faut élargir nos découvertes pour les rendre applicables dans la pratique clinique
 a - Affiner le profil des patients à traiter
 b - Adapter la technique manipulatoire

V. Conclusion
VI. Bibliographie
VII. Table des illustrations
VIII. Liste d’abréviations
IX. Annexes



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