La tenue & le contenu du dossier patient en ostéopathie : État des lieux et Recommandations

Extraits : 1. Introduction

La tenue d’un dossier pour chaque patient suivi en ostéopathie a été rendue obligatoire par le Code de déontologie des organisations nationales ostéopathiques.

Cependant, les ostéopathes ne disposent jusqu’ici d’aucunes données évaluées ni de recommandations sur la tenue de leur dossier. Que ce soit les organisations nationales représentatives ou la Haute Autorité de Santé (HAS) chargée depuis 2002 d’élaborer et de valider des recommandations de bonnes pratiques pour l’ostéopathie, aucune donnée n’est formulée concernant ce sujet.

Depuis la loi du 4 mars 2002, le principe de l’accès direct du patient aux informations concernant sa santé a été posé pour tous les professionnels de santé, supposant l’existence d’un dossier. D’après la quatrième partie du Code de la santé publique (CSP), les ostéopathes exclusifs ne sont pas reconnus en tant que professionnels de santé. Les règles de ce Code ne leur sont donc pas applicables. Cependant, en cas de litige, on a toute raison de penser que la jurisprudence voudrait se saisir de toutes les informations en la possession de l’ostéopathe : la tenue d’un dossier correct serait un outil indispensable pour sa défense.

Lors de notre enseignement à l’Institut de Formation Supérieure en Ostéopathie de Rennes (IFSOR), des cours de sémiologie médicale sont dispensés pour nous sensibiliser sur l’importance d’une bonne anamnèse. En effet, en tant que thérapeute de première intention, il est de notre responsabilité de décider de prendre en charge ou non un patient. Cette place nous impose une certaine rigueur de diagnostic avec des arguments qui doivent être référencés dans un dossier qui pourra nous être demandé en cas de mise en cause de notre responsabilité.

Dans le cadre de la formation, l’IFSOR demande à ce que nous réalisions des stages d’observation clinique chez des ostéopathes diplômés (D.O). Ceux-ci m’ont permis de constater que les pratiques des professionnels étaient quelque peu différentes des consignes que l’on nous avait données. Chacun a sa façon de tenir ses dossiers : certains posent un listing de questions systématiques, d’autres posent très peu de questions et passent très vite au soin, certains notent beaucoup d’informations dans leur dossier, d’autres quasiment rien... Cela n’enlève a priori rien à la qualité des soins de chacun mais, très vite, cette différence entre ce qu’on nous avait enseigné et ce qui se pratiquait m’a interpellée.

Par ce Travail d’Étude et de Recherche (TER), j’ai cherché à comprendre pourquoi cette différence et tenté d’apporter des recommandations concernant la tenue et le contenu du dossier ostéopathique en faisant une synthèse des règles actuellement applicables sur le sujet en France. L’objectif de ces recommandations n’est pas d’amener une contrainte à la pratique de l’ostéopathie. Ce TER souhaite définir une base légale aux ostéopathes qui pourra leur servir dans leur exercice quotidien mais aussi en cas de mise en cause de leur responsabilité.

Télécharger le mémoire de Julie Robine sur le site de l’IFSO de Rennes

Sommaire

1. INTRODUCTION
2. PROBLÉMATIQUE
 2.1. OSTEOPATHIE EN FRANCE, UN CADRE LÉGAL BALBUTIANT
 2.1.1. La reconnaissance des ostéopathes exclusifs
 2.1.2. Une situation juridique particulière
  2.1.3. Absence d’ordre professionnel spécifique
 2.2. LE DOSSIER DU PATIENT EN OSTÉOPATHIE
 2.2.1. Définition du dossier patient
 2.2.2. Réglementations sur la tenue du dossier patient en ostéopathie
 2.2.2.1. Obligations vis-à-vis de la législation générale
 2.2.2.2. Obligations vis-à-vis des organisations nationales ostéopathiques
 2.2.2.3. Obligations vis-à-vis des assurances professionnelles
3. BUTS DE L’ÉTUDE
4. MATÉRIELS ET MÉTHODES
 4.1. MATÉRIELS
 4.2. MÉTHODE ET RÉSULTATS DE L’ANALYSE LITTÉRAIRE
 4.2.1. Méthode : la documentation retenue
 4.2.2. Résultats de l’analyse littéraire
 4.2.2.1. Contenu du dossier
 4.2.2.2. Tenue du dossier
 4.2.2.3. Communication du dossier du patient
 4.2.2.4. Conservation du dossier du patient
 4.3. METHODES ET RESULTATS DE L’ÉVALUATION DE LA SENSIBILISATION DES OSTÉOPATHES AU SUJET DE LA TENUE DES DOSSIERS EN OSTÉOPATHIE
 4.3.1. Le questionnaire en ligne
 4.3.1.1 Méthode
 4.3.1.2 Résultats et Analyse du questionnaire en ligne
 4.3.2. L’auto-évaluation de la qualité de tenue des dossiers en ostéopathie
 4.3.2.1. La méthode d’évaluation
 4.3.2.2. Le choix des critères
 4.3.2.3. Le choix du type d’étude et de la méthode de mesure
 4.3.2.4. L’initialisation de l’étude
 4.3.2.5. Le recueil des données et la mesure 4.3.2.6. Résultats et Analyse de l’auto-évaluation
5. DISCUSSION
6. RECOMMANDATIONS POUR LA TENUE DU DOSSIER PATIENT EN OSTÉOPATHIE
 6.1. LA TENUE DU DOSSIER PATIENT EN OSTÉOPATHIE
 6.2. LE CONTENU DU DOSSIER PATIENT EN OSTÉOPATHIE
  6.2.1. Les coordonnées administratives du patient
 6.2.2. L’état de santé du patient et ses habitudes de vie
 6.2.3. Les pièces consultées
 6.2.4. La traçabilité des choix thérapeutiques et des soins
7.CONCLUSION
8. BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES : 1 à 11

ANNEXE 10 - DOSSIER PATIENT CONSULTATION OSTÉOPATHIQUE - CONFIDENTIEL

Pages 75-82 du mémoire

PATIENT

Nom / Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse postale - Téléphone - Profession
Situation Familiale :
Tuteur si mineur, Curateur :
En cas de besoin, contacter :
Nom du médecin traitant :
Adressé(e) la 1^ère fois par :
Déjà manipulé(e) : Oui - Non - par qui ? (Nom, spécialité)

Date et horaire de la consultation ostéopathique :
Le à h - adressé par

MOTIF DE LA CONSULTATION

Siège(s) de la plainte
Depuis quand ce (ou ces) symptôme(s) est (ou sont) apparu(s) ? En cas de symptômes multiples, préciser la date et la chronologie d’apparition.
Suite à quel événement ? (Chute, accident de la voie publique, choc émotionnel, ingestion alimentaire, etc.)

Contexte traumatique Non - Oui
Si oui, impotence fonctionnelle immédiate Non - OUI
Précisez :

Avez-vous consulté un médecin pour ce motif ? Non - OUI
Diagnostic médical et décision thérapeutique (si traitement : efficacité, durée)

Quand se manifeste(nt) ce ou ces symptômes ? Horaire ? Évolution ? Rythme d’apparition ?
diurne ET nocturne : Non - OUI
non soulagé par des antalgiques : Non - OUI
Préciser facteurs aggravants/soulageants (au repos, à l’effort, lors d’une activité particulière, de façon permanente, de façon intermittente,…)

Signes associés :

Remarques complémentaires éventuelles :

À RECHERCHER :

SIGNES GÉNÉRAUX ASSOCIÉS

Préciser si réponse positive : Date de début, etc.

Aujourd’hui ou ses derniers temps, pouvez-vous me dire si vous présentez ?

Fatigue inhabituelle
Fièvre, frissons et sueurs
Perte de poids inexpliquée

SIGNES FONCTIONNELS ASSOCIÉS - Préciser si réponse positive.

En cas de symptômes THORACIQUES : NON - OUI
- Signes respiratoires tels que dyspnée, toux, essoufflement, palpitations, nausées, vomissements : NON - OUI
- Douleur transfixiante et pouvant irradier dans les membres supérieurs : NON - OUI

En cas de symptômes de RADICULALGIE(S) :
- Troubles moteurs et sensitifs uni- ou bilatéraux (faiblesse musculaire, paralysie, irradiation, paresthésies) : NON - OUI
- Constipation ou anesthésie en selle : NON - OUI
- Incontinence urinaire : NON - OUI
- Associés à signes vasculaires phlébite (perte ballant, douleur à la palpation musculaire) : NON - OUI

En cas de symptômes de CÉPHALÉE et/ou VERTIGES :
- Apparition brutale intense, nouvelle et/ou différente des précédentes : NON - OUI
- Associés à fièvre, raideur cervicale, photophobie : NON - OUI
- Associés à troubles de la vue et du langage, troubles moteurs et sensitifs, nausées : NON - OUI

En cas de GÈNE ABDOMINALE :
- Douleur d’une fosse lombaire sans position antalgique avec irradiation descendante à la bourse ou aux grandes lèvres chez un patient agité : NON - OUI
- Œdème périphérique, nausées, asthénie, altération de l’état général : NON - OUI
- Urines foncées, décoloration des selles : NON - OUI
- Vomissements, arrêt des matières et des gaz, anurie Hémorragie : méléna, hématémèse, hématurie : NON - OUI

En cas de GROSSESSE :
- Saignements vaginaux en dehors du cycle : NON - OUI
- Saignements : couleur - rouge - sépia, associés à aménorrhée et douleur unilatérale paroxystique : NON - OUI tab Antécédents

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS

Préciser si réponse positive.
Nature de l’affection, Date(s), Complications éventuelles

- Avez-vous actuellement des problèmes de santé ? NON - OUI
 Maladie de système connue, ostéoporose, ostéopénie, problèmes hémorragiques, anomalies de coagulation, etc.
- Êtes-vous ou avez-vous été suivi par un médecin ou un service hospitalier ? NON - OUI
- Avez-vous déjà été hospitalisé ? NON - OUI
- Suivez-vous un traitement médicamenteux ? nature et posologie NON - OUI (- penser anticoagulant, AINS, cortisone, THS)
- En avez-vous déjà pris pour quelque chose d’important ou durablement ? NON - OUI
- Avez-vous déjà subi des examens radiologiques ou toutes autres investigations (IRM, SCANNER, OSTÉODENSITOMÉTRIE, ARTÉRIOGRAPHIE, DOPPLER, ENDOSCOPIE, ELECTROENCEPHALOGRAMME, etc…) qui auraient montré une ou des anomalies ? Résultats : NON - OUI
- Avez-vous subi un traitement par radiothérapie ? NON - OUI
- Présentez-vous une malformation congénitale connue ? NON - OUI
- Avez-vous déjà été opéré ? NON - OUI
- Vous êtes-vous déjà fracturé quelque chose ? NON - OUI
- Avez-vous subi une ou des luxation(s) /entorses ? NON - OUI
- Avez-vous déjà subi un traumatisme marquant (grosse chute, accidents, coup du lapin, etc.) ? NON - OUI

Femme :

- À quelle date remonte votre dernier cycle ? Prenez-vous la pilule ? NON - OUI
- Etes-vous enceinte ? Depuis combien de temps ? NON - OUI
- Avez-vous des observations à déclarer en rapport avec votre suivi gynécologique ? Fausse-couche, grossesse(s) difficile(s), grossesses extra-utérines, césarienne, autres... NON - OUI

ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX

Ne pas oublier - Précisez :

Maladies cardio-vasculaires : NON - OUI
Diabète : NON - OUI
Cancer : NON - OUI
Dépression : NON - OUI
Maladies veineuses et thrombo-emboliques : NON - OUI
Dyslipidémie(cholestérol, triglycérides) : NON - OUI
Ostéoporose : NON - OUI

MODE DE VIE

Hypertension artérielle (TA>140/90 mm Hg) - Derniers chiffres connus et Date :
Avez-vous déjà présenté des anomalies de tension artérielle ? NON - OUI
Diabète connu : NON - OUI
Cholestérol connu : NON - OUI
Tabagisme quotidien : NON - OUI
Toxiques consommés : NON - OUI
Activité(s) physique(s) régulière(s) : niveau amateur, licencié : NON - OUI

Avez-vous d’autres informations à me signaler ?

PIÈCES CONSULTÉES ET/OU JOINTES AU DOSSIER

Examens complémentaires en rapport avec la plainte consultés : NON - OUI

Date et Résultats

Correspondance médicale fournie par le patient : NON - OUI

Certificat de non contre-indication aux manipulations fourni : NON - OUI
(rachis cervical et nourrisson de moins de six mois)

Non OUI

EXAMEN PHYSIQUE

Synthèse de l’examen physique

Prise TA : 
 - Présence souffle carotidien : -Non / OUI - Non testé

DÉCISION THÉRAPEUTIQUE ANAMNESTIQUE

Prise en charge ostéopathique : NON - OUI

Orientation médicale : NON - OUI

PRÉCAUTIONS MANIPULATIVES PRISES EN CONSCIENCE :

SOINS OSTÉOPATHIQUES

Nature des actes réalisés :

Résultats et conclusions du traitement réalisé