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Ostéopathie, rationalité médico-scientifique et pouvoirs publics : administrer les médecines non conventionnelles entre preuves et épreuve

Dières Montplaisir Georges - Mémoire de Master 2 Santé Population et Politiques Sociales
 
vendredi 24 septembre 2021 par Dières Montplaisir Georges

Dières Montplaisir Georges - Ostéopathie, rationalité médico-scientifique et pouvoirs publics : administrer les médecines non conventionnelles entre preuves et épreuve :

Maîtres de mémoire :

  • Vassy Carine, Maître de conférences à l’Université de Paris-XIII

Mémoire de Master 2 Santé Population et Politiques Sociales sous la direction de Carine Vassy, Maître de conférences à l’Université Paris-XIII www.univ-paris13.fr - Rendu le 10/09/2011.


REMERCIEMENTS


Je voudrais remercier tous ceux qui m’ont été d’une aide précieuse durant ce travail. Avant tout Carine Vassy, Maître de conférences à l’université Paris-XIII, membre de l’Institut de Recherche Interdisciplinaire sur les Enjeux Sociaux (Iris) qui a accepté dès le début de diriger mon travail et dont le soutien et les nombreuses réflexions ont guidé cette recherche.
Je remercie Monsieur Jean-Paul Gaudillière, Directeur d’étude à l’EHESS, Directeur de recherche à l’Inserm, d’avoir bien voulu être le rapporteur de mon mémoire.
Je voudrais ensuite remercier bien sincèrement les professionnels de santé et l’ensemble des personnes qui ont accepté au sein d’un emploi du temps chargé de répondre à mes questions. Sans eux rien n’aurait été possible.
J’ai eu la chance d’avoir à mes côtés ma sœur Marie, qui a lu et commenté de nombreuses versions de ce travail et dont les précieuses pensées sur cette recherche et sur les difficultés de l’écriture m’ont été d’une aide immense dans les moments difficiles comme dans les meilleurs de la rédaction. Ce travail lui doit beaucoup.
Je remercie l’ensemble de mes proches pour leur soutien collectif et contribution.


INTRODUCTION


  « À structure d’âge et de sexe comparable, les taux de consommateurs [de l’ostéopathie] les plus élevés s’observent pour les personnes vivant dans des ménages de cadres supérieurs (12 %) ou dont le chef de ménage exerce une profession intermédiaire (11 %), les taux les plus faibles concernent les employés de commerce et les ouvriers (autour de 6 %). Le recours à cette pratique augmente très nettement lorsque le revenu s’élève. Ainsi, le taux de recours des adultes disposant d’un revenu supérieur à 1 300 € par mois et par unité de consommation est pratiquement deux fois plus important que celui relevé chez les personnes dont les revenus sont inférieurs à 690 € par mois » (1).
Enquête « Santé, soins et protection sociale en 2002 », CREDES, décembre 2003.

La conclusion de l’étude est sans équivoque : le recours à l’ostéopathe augmente avec le niveau de revenu. L’étude impulsée par la reconnaissance de l’ostéopathie et de la chiropraxie dans la loi de 2002, montre que moins la contrainte financière pèse sur les ménages et plus ils ont recours à ces traitements. Il y apparaît qu’une élite moins regardante à des dépenses de santé complémentaires a pris l’habitude de fréquenter ces espaces coûteux qui restent inabordables pour beaucoup. Suite à la reconnaissance officielle de l’ostéopathie en 2002, l’ensemble des modalités de la mise en application de la loi restait à définir. Les résultats de l’enquête sur le recours à l’ostéopathie, nous conduisent à imaginer toute une population en attente de pouvoir accéder à ce type de soin et de voir s’ouvrir des espaces dont elle se trouvait exclue pour des raisons économiques. Cela nous mène au questionnement politique sur comment intégrer, et quelle place veut-on donner au sein du système de santé à des thérapeutiques jusque-là marginales réservées à une élite ayant le capital culturel et économique pour les explorer et les éprouver ?

La discipline a attiré quelques médecins mais majoritairement elle s’est développée et a été transmise dans l’illégalité en France. Contrainte par aucun cadre réglementaire, l’ostéopathie comme espace de soins s’est adaptée pour vivre aux « zones d’ombres » (Baszanger, 1995) de la médecine conventionnelle. En mars 2002, par l’article 75 de la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, la puissance publique décide de régulariser l’ostéopathie et prévoit une réflexion sur les limites de son champ d’action et de ses compétences. Le dessein était-il de l’étendre à un plus large public ?

Le dispositif légal prévoit que l’ostéopathie, reconnue comme utile dans la loi de 2002, soit soumise à une évaluation par la Haute Autorité de Santé (HAS), également en charge d’évaluer les professions de santé dont les actes sont remboursés. Les compétences techniques et thérapeutiques de l’ostéopathie sont alors évaluées et réglementées par des organismes d’État, mais sans qu’aucune disposition ne soit prise pour rendre plus accessible la discipline. La réflexion sur ce que serait une place adaptée pour l’ostéopathie aboutit en 2007 à créer une catégorie inédite au sein du système de santé français : l’ostéopathie devient légalement un espace de soin mais pas une profession de santé, ce qui aurait automatiquement entraîné des conventions avec l’assurance maladie et une perspective de remboursement des soins. Pourquoi cette discipline devenue légale dans un contexte législatif qui se présente comme un point d’inflexion dans la prise en compte des revendications des malades, et dans lequel « la santé et le bien être individuel constituent le nouveau leitmotiv de l’action publique » (Rechtman, 2004), aucun dispositif n’a été mis en place pour en démocratiser l’accès ?

Face à une volonté politique de limiter son engagement, tout se passe comme si l’État différentiait deux types de soins auxquels il donne inégalement accès. D’un coté il s’engage activement au coté d’une vision objectiviste des soins, déclinables en série, accessibles et fiables, porteurs intrinsèquement de l’idée d’un même traitement pour tous, et donc d’un idéal égalitaire qu’ils semblent satisfaire. Et de l’autre il cherche à ne pas s’engager, du moins financièrement, au coté d’une vision de la santé non plus comme simple absence de maladie, mais proche de la définition qu’en donne l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme « état complet de bien-être, physique, psychique et social  ». Ainsi, ces espaces thérapeutiques qui n’excluent pas la subjectivité du patient et dont les vecteurs de soin employés, moins systématiquement médicamenteux, peuvent rendre difficilement évaluable les bénéfices apportés aux patients (médecine de la douleur, psychanalyse, ostéopathie, acupuncture, etc.), restent inégalement accessibles. Il ne s’agit pas de dire que tout le panel des soins à la personne doit être remboursé mais de tenter de comprendre comment l’État arbitre entre ce qui constitue pour lui un soin dont l’accès doit être massifié et un soin qu’il réglemente et choisit de ne pas prendre en charge malgré une forte demande.

Le récent processus d’intégration de l’ostéopathie suite à la légalisation en 2002, nous donne l’opportunité d’observer les logiques à l’œuvre dans le processus d’élaboration d’une politique de santé chargée de déterminer dans quels espaces l’ostéopathie va pouvoir exister en France. Alors que la loi de 2002 est perçue comme introduisant une révolution dans le domaine du soin et du droit des malades, en 2007 la parution des décrets sur l’ostéopathie surprend par son décalage avec l’esprit initial de la loi de 2002. Entre ces deux moments se jouant explicitement dans la sphère politique, quel circuit emprunte le dossier qui nous éclairerait sur ce repositionnement du politique ? Entre les deux l’ostéopathie a été confiée à l’autorité scientifique pour évaluation, processus durant lequel elle est questionnée par des médecins experts sur la validité de sa rationalité propre. Tout se joue donc dans cet espace officiellement hors champ du politique, lieu de la rencontre entre une autorité scientifique perçue comme impartiale et une discipline nouvelle dont elle doit séparer le « vrai » du « faux » et par là même décider de son existence. On comprend qu’il ne s’agit donc pas de retracer le parcours de ce dossier dans les institutions politiques, mais que c’est au sein de l’argumentaire scientifique déployé dans ce contexte apparemment en dehors du politique qu’il faut aller chercher les réponses à un repositionnement de nature politique sur l’ostéopathie. Ainsi, pour comprendre les enjeux que dissimule l’arbitrage scientifique, il nous faut rentrer concrètement dans les « pratiques et les faires » propres aux disciplines impliquées tout en les considérant comme inséparables des logiques économiques, politiques et sociales dans lesquelles elles s’inscrivent et des acteurs qui les font exister (Pestre, 2006, p.5).

Dans la première partie de ce travail, nous allons tenter d’appréhender la dynamique de développement de l’ostéopathie au cours du XXe siècle, dans une période traversée par d’importantes transformations au sein des techniques et cultures médicales et scientifiques. Dans ce contexte changeant, nous allons tenter de comprendre comment les diverses facettes de cette thérapie ont été exploitées différemment par des acteurs du système de soin et notamment pourquoi l’ostéopathie s’est épanouie en France dans des espaces non-médicaux alors qu’on avait assisté à une médicalisation de la discipline aux États-Unis. Dans une deuxième partie plus ethnographique au sein d’un établissement d’enseignement, on examinera les approches cognitives médico-scientifiques et ostéopathiques en présence, puis l’on s’attachera à décrire la nature de la cohabitation entre ces deux modèles. Dans la troisième partie, nous examinerons comment l’ostéopathie prend en charge le vécu douloureux des patients et comment ces différences dans les représentations et les pratiques par rapport à la médecine conventionnelle paraissent expliquer un recours croissant des malades à une thérapeutique hors conventions avec l’assurance maladie. Puis nous verrons comment l’ostéopathie acquiert alors un statut légal dans un moment où l’on assiste à une revalorisation politique de la lutte contre la douleur. Enfin nous verrons que c’est lors du processus de rédaction des textes d’application que culture médicale et décision politique se mêlent dans la figure d’une élite médicale habituée à soutenir l’État dans ses choix politiques.

Méthodologie de recherche

Cette étude est basée sur deux types de données de terrain : notre expérience en tant qu’élève dans une école d’ostéopathie entre 2002 et 2008 interprétée rétrospectivement, et une enquête de terrain qui a consisté principalement à la réalisation d’entretiens au cours de l’été 2009 auprès d’acteurs clés de l’élaboration des décrets d’application de la loi.

Durant six années nous avons fréquenté un établissement dans lequel l’ostéopathie était enseignée à temps plein. Ouvert aux étudiants titulaires du baccalauréat, cet établissement était représentatif de la volonté, émergeant à la fin des années 1980, d’ostéopathes anciennement kinésithérapeutes de promouvoir une ostéopathie autonome, pouvant être pratiquée par des personnes n’étant pas diplômées de médecine ni d’autres professions paramédicales, comme la kinésithérapie. L’enseignement dispensé, ainsi que l’exercice thérapeutique qui en découlait, était en 2002 non reconnu. C’est notre expérience d’élève au sein d’un établissement représentatif de cette tendance qui nous a convaincu de la pertinence d’interroger les conditions de production du savoir ostéopathique et notamment de son rapport à l’objectivité.

Il ne s’agit pas d’une ethnographie où les données auraient été collectées par l’ethnographe sur le terrain – nous n’étions pas étudiant en sciences sociales et ce que nous observions ne constituait pas alors un sujet de recherche – mais plutôt, selon la typologie d’Emerson et Pollner, une enquête « entièrement basée sur la remémoration d’événements et d’expériences qui ne faisaient pas à l’époque l’objet d’un questionnement de recherche. » (Emerson,2001, p.243, ma traduction). Notre terrain est alors « recomposé rétrospectivement » à partir de souvenirs d’observations, d’ambiances et d’interactions au sein de l’établissement d’une part et des traces écrites accumulées au fil des enseignements d’autre part et le tout revisité par un regard plus entraîné à l’analyse en sciences sociales (Emerson, 2001).

 Dans le cadre de l’enquête de terrain menée en 2009, nous avons préalablement exploré un ensemble de textes et documents administratifs et juridiques au sujet de l’ostéopathie en France (loi, décrets, rapport de mission officielle, rapports et compte rendus de la Haute Autorité de Santé (HAS), minutes parlementaires, lettre de mission du Ministère de la Santé, etc.). Nous avons également étendu cette recherche exploratoire à des documents moins officiels et consultables sur Internet, et cela particulièrement au sein de l’activité syndicale et d’autres organismes représentatifs des ostéopathes (2). À partir de cette recherche documentaire, nous avons identifié quels avaient été les acteurs principaux de la préparation des textes réglementaires sur l’ostéopathie au cours de la période qui sépare le vote de la loi de 2002 de la parution des textes d’applications en 2007.

Il s’est dégagé de cette recherche un noyau d’interconnaissances (Beaud&Weber, 2003, p.331) composé des acteurs clés de la préparation des décrets d’application de la loi. Au terme de ce processus, l’acteur le plus élevé institutionnellement suggère, par le fait que les participants s’appelaient par leurs prénoms, le maillage serré des relations entre ces acteurs. La majorité des entretiens (cinq sur sept) a été réalisée auprès de ces acteurs clefs de la production des textes d’applications de la loi de 2002 relative à l’ostéopathie. À ce groupe de travail, nous avons ajouté un entretien avec un ostéopathe choisi pour sa connaissance de la discipline et un médecin enseignant dans une école d’ostéopathie. Nous avons réalisé en tout sept entretiens semi directifs au cours de l’été 2009.

Au sein du groupe d’acteurs liés à la préparation des décrets, nous avons interrogé :

  • Deux Professeurs de médecine mandatés par l’État pour conduire une mission d’évaluation et préparer la rédaction des textes : le conseiller technique du Ministre de la Santé et le doyen d’université chargé par le même Ministre de diriger un groupe de travail sur l’ostéopathie et la chiropraxie entre 2005 et 2007.
  • Trois acteurs « non institutionnels » invités par les deux interviewés précédents à débattre de l’ostéopathie et d’une réglementation pour la discipline. Il s’agit de deux représentants d’importants syndicats d’ostéopathe et d’un juriste spécialiste des questions juridiques, pénales et fiscales autour des médecines non conventionnelles.

L’ostéopathe interrogé, aujourd’hui à la retraite, a participé à des étapes historiques importantes touchant à la discipline tel que la mise en place des premières écoles et des premiers comités de recherche réunis par la HAS Il a rassemblé et mis en ligne un grand nombre de documents sur l’ostéopathie, ses concepts, son histoire, collectés tout au long de sa carrière. Cet entretien à été davantage conduit comme une recherche historique dont le but était de recueillir une « histoire orale » auprès de l’interrogé (dates, acteurs, événements) (Glesnes, 2006).

Enfin nous avons interrogé un professeur de médecine enseignant les matières médicales dans l’établissement où nous avons suivi une formation initiale en ostéopathie entre 2002 et 2008.

À part le cas de ce Professeur qui était aussi notre enseignant, nous avons choisi de ne pas faire mention aux autres interviewés de notre formation initiale d’ostéopathe estimant que cela interfèrerait de manière insurmontable avec notre rôle d’enquêteur. Nous avons voulu durant l’enquête rester cet étranger « curieux » dont parlent Stéphane Beaud et Florence Weber (2003) et ne pas perdre la richesse des efforts d’explicitations qui sont réservés au profane. Même si notre objet est décalé par rapport à l’ostéopathie appréhendée sous l’angle des seules pratiques, nous ne voulions pas que les entretiens soient ponctués de « mais vous connaissez ça aussi bien que moi ! » et par l’usage de termes propres au milieu professionnel étudié. Enfin les textes d’application parus en 2007 ont suscité de très vives controverses dans le milieu institutionnel et ostéopathique. Nous ne voulions pas dans ce contexte qu’une formation initiale en ostéopathie, interprétée comme suspecte, empêche d’obtenir le témoignage d’acteurs qui ont pu être personnellement impliqués dans la configuration actuelle résultant de la réglementation sur l’ostéopathie.


NOTES


1. L’extrait présenté provient des premières conclusions de l’enquête « Santé, soins et protection sociale en 2002 » réalisée par le Centre de Recherche et d’Étude et de Documentation en Economie de la Santé (CREDES) publiée en décembre 2003 dans le Bulletin d’information en économie de la santé, No 78. Suite au vote de la loi de 2002 reconnaissant l’ostéopathie et la chiropraxie, le CREDES a intégré une étude sur le recours à ces disciplines dans l’enquête qu’il mène tous les deux ans auprès de la population générale. Cette enquête a été réalisée auprès de 7300 ménages (20 000 personnes). Rapport téléchargeable sur le site www.irdes.fr/EspaceRecherche/Qes2003.html, consulté en août 2011.

2. Ce travail d’exploration des documents existant sur l’ostéopathie a été grandement facilité par le site www.ostéopathie-france.fr, au sein duquel est référencé et classé avec soin un grand nombre de documents très variés provenant de sources officielles ou non, sur la discipline (référence bibliographique sur l’ostéopathie, loi, décrets, analyses historiques etc.).


SOMMAIRE


INTRODUCTION

PREMIÈRE PARTIE : ORIGINE ET DÉVELOPPEMENT DE L’OSTÉOPATHIE : UNE PERSPECTIVE SOCIO-HISTORIQUE
L’OSTÉOPATHIE AUX ÉTATS-UNIS : DE L’ÉMERGENCE DE LA DISCIPLINE A SA PRATIQUE PROFESSIONNELLE
Origine de l’ostéopathie dans le contexte américain de la fin du XIXe siècle
La « modernité » thérapeutique, levier de la professionnalisation des ostéopathes aux États-Unis

LE DÉVELOPPEMENT DE L’OSTÉOPATHIE EN FRANCE
Le contexte de réception de l’ostéopathie en France
Les espaces d’expressions de l’ostéopathie en France dans les années 1930-1950
L’ostéopathie en France dans la deuxième moitié du XXe Siècle

DEUXIÈME PARTIE : LA DÉCOUVERTE DE L’OSTÉOPATHIE AUTONOME A TRAVERS SES ESPACES DE SAVOIR, L’ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT ET SON CONTEXTE
LE SAVOIR MÉDICAL, SUPPORT DE L’ENSEIGNEMENT
Un savoir accessible sous conditions.
« Lundi magie. »
Un désir de rompre avec la culture médicale

DEUX FAÇONS DE FAIRE PARLER LA NATURE
L’objectivité en science : les vertus d’un savoir impersonnel
Savoir et ostéopathie : réhabiliter les sens

UNE COHABITATION COMPLEXE ENTRE RESSENTI OSTÉOPATHIQUE ET CULTURE SCIENTIFIQUE
La figure de l’étudiant comme expression d’un tiraillement entre deux pratiques de la vérité
L’expérience de la clinique
Une cohabitation choisie

TROISIÈME PARTIE : DOULEUR ET OSTÉOPATHIE
PRATIQUES ET REPRESENTATIONS DE LA DOULEUR EN OSTÉOPATHIE
La douleur : délimiter un territoire thérapeutique
Le traitement de la douleur
Redéfinir et se réapproprier la douleur : la formule des ostéopathes

RECONNAITRE L’OSTÉOPATHIE : LES MOBILES DES POUVOIRS PUBLICS
La douleur, un enjeu politique
Légaliser les marges thérapeutiques, une volonté populaire ?

QUAND LA RATIONALITÉ MEDICO-SCIENTIFIQUE EST CHARGÉE D’ÉVALUER LA PRATIQUE OSTÉOPATHIQUE
La nécessité de la preuve
« cela peut s’apparenter à un placebo »
Processus décisionnel et expertise médicale

CONCLUSION


MÉMOIRE en PDF


Ostéopathie, rationalité médico-scientifique et pouvoirs publics : administrer les médecines non conventionnelles entre preuves et épreuve
Dières Montplaisir Georges

L’Ostéo4pattes-Site de l’Ostéopathie remercie Georges Dières Monplaisir de l’avoir autorisé à publier son mémoire de Master II.


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